הכתבה בשיתוף משפטיפ

האינטרס המובהק של חברות הביטוח נעוץ בשאיפתן לדחות תביעות מבוטחים. דחיית התביעה חוסכת לחברת הביטוח כסף רב ובכך מגדילה רווחיה. חלק מהתנהלות חברות הביטוח בדחיית תביעות המבוטחים נוגעת לעובדה כי רבים מהם כלל אינם מודעים לזכויותיהם במסגרת פוליסת הביטוח עליה חתמו. הדבר המביא רבים מהמבוטחים לקבל בהכנעה את דחיית החברה וזאת מבלי לבחון ולהתמודד באופן שיביאה לשנות החלטתה.

ההמלצה למבוטחים אשר נדחו על-ידי חברת הביטוח היא לפנות לעורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח על-מנת שיבדוק לעומק את הסיבות לדחייה ובמקביל, יבחן את מרכיבי פוליסת הביטוח עליה חתמתם. לא פעם מגלים המבוטחים שהסיבות לדחיית בקשתם נובעות מטענות-סרק שאין להן כל אחיזה בחוק. שימוש בעורך דין שידע להעמיד את חברת הביטוח על טעויותיה ועל אי-הדיוקים בסיבות לדחייה, עשוי לגרום לה לשלם למבוטח את התגמולים המגיעים לו.

במקרים בהם חברת הביטוח עומדת איתנה בדחיית התביעה על אף פנייה מצד עורך דין, שמורה למבוטח ולעורך דינו הזכות לפנות לערכאות משפטיות על-מנת שידונו בדחיית המבוטח ובתקווה שיורו לחברת הביטוח להפוך החלטתה ולשלם למבוטח את המגיע לו. בפנייה להליך המשפטי על המבוטחים להיות אופטימיים. שופטי בית המשפט מכירים מקרוב את התנהלותן של חברות הביטוח ויודעים לזהות מתי מדובר בדחייה שאינה במקום ולא אחת מורים הם להפוך ההחלטה.

בחלק ניכר מהפעמים, כאשר מדובר בתיקי ביטוח סיעודיים, טענת הדחייה של חברת הביטוח תנומק בכך כי המבוטח "מתפקד" ואינו במצב סיעודי. כאן קיימת חשיבות למבחן אובייקטיבי, בין אם באמצעות בית המשפט ובין אם באמצעות מומחה מוסכם, על-מנת שיבחן את מצבו הסיעודי של המבוטח. הדבר מקבל משנה תוקף במקרים בהם דחיית חברת הביטוח אינה נשענת על טענה רפואית.

על עורך הדין המייצג את המבוטח לדאוג למומחה מטעמו ולספק חוות-דעת מקצועית אודות מצבו הרפואי-סיעודי ויעניק לכל הצדדים בדיון תמונה מלאה על מצבו של המבוטח. בכך יתאפשר אולי לבית המשפט לקבוע שמצבו של המבוטח אכן סיעודי בהתאם לתנאי הפוליסה.

טענה נוספת לדחייה נוגעת להאשמת המבוטח על-ידי חברת הביטוח בהפרת חובת הגילוי. בטענה זו חברת הביטוח בעצם מגלגלת את האשמה על המבוטח. לטענתה, בעת שהצהיר על מצבו הבריאותי הסתיר חלק מהמידע.

טענת חברת הביטוח להפרת חובת הגילוי גם היא ניתנת להפרכה אל מול העובדה שחברות הביטוח נוהגות להעביר למבוטחים הצהרות ושאלוני בריאות מקוצרים ומעורפלים מהם יוצא לא פעם, שהמבוטח השיב באופן שלא אפשר לו להעניק תמונה מלאה על מצבו. מעבר לכך, מקבלות חברות הביטוח מסמכים רפואיים של המבוטח שמהם יכולות הן לקבל תמונה ברורה ומלאה אודות מצבו הרפואי, וזאת בנוסף להצהרות ולשאלונים אותם מילא.

לסיכום, ניתן להבין כי דחיית תביעה של חברת הביטוח אינה מהווה סוף פסוק, וכי חלק מאותן דחיות כלל אינן מובאות לטיפולו של עורך דין וחבל. ניסיונם של עורכי הדין בתחום, כמו גם המוני מבוטחים שבחרו בטיפול עורך הדין בדחייה, מגלה עד כמה התנהלותן של חברות הביטוח מקוממת ופוגענית. האפשרות להתמודד עם הדחייה היא יותר מכדאית, ויש בה להפוך את ההחלטה באופן משמעותי ומרחיק לכת בכל הנוגע לבריאותו ואיכות חייו של המבוטח.

עו"ד גלעד רמתי עוסק בתביעות ביטוח סיעודי.

המאמר לעיל הוא על דעת מערכת משפטיפ והכותב, ואין בו משום תחליף לקבלת ייעוץ משפטי כנדרש.