גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

כך מייצרת ישראל כרוניקה של אסונות ידועים מראש

הדרישה להקים סוגים שונים של ועדות חקירה לאחר אסון הר מירון נראית טבעית וצודקת - גם בשמם של הנפגעים וגם כדי שנוכל ללמוד מהטעויות ● אלא שבדיקת גלובס מעלה כי בישראל אולי נוהגים לחקור אסונות, אבל לא ממהרים ללמוד מהם

ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש
ראש הממשלה בנימין נתניהו בהר מירון לאחר האסון / צילום: רמי שלוש

בימים האחרונים, מתחזקים הקולות הקוראים לקיום ועדת חקירה שתבדוק לעומק כיצד ייתכן שלא טופלו התשתיות והוסדרו החגיגות בהר מירון, למרות שנים רבות של אזהרות, דוחות, ונורות אדומות בוהקות.

ועדת חקירה פרלמנטרית אחת כבר התנהלה בנושא לפני יותר מעשור, והובילה להחלטת ממשלה שקבעה כי התשתיות בהר יוסדרו, ותוקם מנהלת לאתר קבר הרשב"י. אך הדיון על בדיקת המחדלים שהובילו לאסון במירון, מעלה שאלה חשובה אולי יותר; האם לאחר שתגיש הוועדה את מסקנותיה, ככל שתקום, הן ייושמו?

המרכז להעצמת האזרח בדק מה עלה בגורלן של מסקנות שהונחו על שולחן הממשלה בעקבות אסונות עבר, ומשרטט תמונת מצב מדאיגה: גם כאשר הוקמו ועדות, מסקנותיהן לרוב לא יושמו כלל, או יושמו באופן חלקי.

מיכל ש. צדוק, מנכ"לית המרכז להעצמת האזרח אומרת כי "למרבה הצער, מדינת ישראל חוותה לא מעט אירועים טראגיים לאורך 73 שנות קיומה. כל סוגי ועדות החקירה, גם כאשר הן מוקמות ומגישות את המלצותיהן, בסופו של דבר היישום הוא חלקי, ואף לא אחת מהן מצליחה למנוע את האסון הבא.

"׳אסון המירון׳ הוא חוליה נוספת בשרשרת אירועים אלו, ומעבר לדיון הציבורי החשוב בנוגע להקמת הועדה וסוגה, חשוב גם להבטיח שכל ההמלצות שיינתנו יגיעו לידי יישום ויצילו חיים, בכדי שלא נצטרך לראות מחזות קשים כפי שראינו בסוף שבוע האחרון".

בעקבות הדברים חזרנו לוועדות שונות שהוקמו בעקבות חמישה אסונות, כדי לבדוק לאן הובילו.

אסון פסטיבל ערד (1995) - האסון התחולל במהלך פסטיבל ערד ביולי 1995. האירוע הקשה התחולל בעקבות כוונתה של להקת משינה לקיים במקום הופעת פרידה. היה ביקוש אדיר להופעה, שגרם לתור ענק מעבר ליכולות קיבול המתחם.

הדחק גרם בזמן הופעת החימום של להקת "טיפקס" לחלק מהשער להתמוטט על הצעירים שעמדו לידו. מהנפילה מתו שני צעירים ואחת נוספת מתה מפציעה בבית החולים כעבור יומיים.

בעקבות האירוע, הוקמה ועדת בדיקה של המשטרה ועל ועדת החינוך של הכנסת הוטל לעקוב אחר ביצוע המלצותיה. ההמלצות אמנם יושמו, אך באיחור רב. בעקבות האסון נתבקש מכון התקנים הישראלי להכין תקן חדש לארגון מופעים המוניים, הכנת התקן ארכה זמן רב ובשנת 1997 התרחש אסון נוסף, "אסון המכביה". למרות זאת, התקן הוצג רק בשנת 2007, יותר מעשור לאחר האסון.

אסון גשר המכבייה (1997) - זהו אירוע שהתרחש במהלך מצעד משלחות מהעולם במסגרת טקס פתיחת המכבייה ה-15 ב-14 ליולי בשנת 1997, וצרוב היטב בזיכרון הלאומי.

כדי להעביר את המשלחות הרבות לאצטדיון רמת גן, שבו נערך הטקס, נבנה מעל הירקון גשר ארעי עליו עברו המשלחות. אולם, סביב השעה שמונה בערב הגשר קרס. בעת הקריסה היו על הגשר אנשי המשלחת האוסטרלית שהיו בה 373 ספורטאים וכן 51 ספורטאים של המשלחת האוסטרית.

בעקבות הקריסה נהרגו ארבעה מחברי המשלחת האוסטרלית ו-69 ספורטאים נוספים נפצעו בדרגות שונות של פציעה. מספר חודשים לאחר מכן, הוקמה ועדת חקירה פרלמנטרית לבדיקת לקחי אסון גשר המכבייה.

הוועדה פרסמה בשנת 2000 דוח מסכם, שעסק בעיקר בעבודה מול יהדות העולם. הדוח לא עסק בתחום הבניה והמליץ ליישם דוחות עבר בתחום זה, לכן לא הוגשו המלצות רלוונטיות לעולם הבניה וקיום אירועים. ואמנם, גם יישום דוחות העבר אותם המליצה הוועדה ליישם - לא הובאו לכדי יישום.

אסון ורסאי (שנת 2001) - ארע במהלך חתונה באולם השמחות ורסאי באזור התעשייה בירושלים. אורחיהם של בני הזוג קרן ואסף דרור רקדו על רצפת ריקודים בקומה השלישית כשלפתע קרס חלק גדול מהרצפה, וצנח שלוש קומות למטה.

התוצאות היו טראגיות: 23 מאורחי החתונה נפלו אל מותם וכ-380 אורחים נוספים נפצעו. בעקבות האסון הקמה ועדת חקירה ממלכתית לבטיחות מבנים (ועדת זיילר).

החלטה מספר 2487 של הממשלה מיום 01.09.2002 - מאמצת את מסקנות דוח הביניים של הוועדה. הוועדה פרסמה את מסקנותיה ב-2003. לפי מסקנות הוועדה, אין להתיר כל בנייה חדשה בשיטת הפל-קל, יש להקים מטה מקצועי הנדסי שיוביל פרויקט ארצי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל ויש להקים רשות ממלתכית לריכוז עבודת התכנון הבנייה והפיקוח.

עד היום, למרות שחלפו כמעט 20 שנה מאז האסון, המסקנות יושמו רק באופן חלקי. השימוש בפל-קל בבנייה חדשה אכן הופסק, וכך גם הוקם מטה מקצועי הנדסי לטיפול בסוגיית המבנים שנבנו בשיטת הפל-קל.

אך לא מונה גורם מתכלל ליישום ההמלצות, ומנכ"ל משרד ראש הממשלה ומזכיר הממשלה לא עקבו אחרי יישומן. המטה המקצועי עבד באופן לא רציף ועד היום מתפקד בצורה מינימלית.

בשל מחלוקת בין המשרדים המיישמים לא הוקמה רשות ממלכתית או כל גורם אחד מתכלל לכל פעולות התכנון הבנייה והפיקוח. בנוסף לכך, כיום קיימים כ-900 מבנים בישראל החשודים כבנויים מפל-קל, חלקם בבעלות המדינה ומקבלי קהל, חלקם בבעלות פרטית.

אך אם לא די בכך, ב-2014 מצא דוח המבקר כי מסקנות ועדת החקירה שקמה בעקבות אסון ורסאי לא יושמו ומנה כמה אירועים בטיחותיים שהתרחשו בשנים שעברו מאז עקב כשלים באיכות ובבטיחות, ושחלקם גרמו לאובדן חיי אדם.

בין האירועים: התמוטטות גשר התאורה בזמן ההכנות לטקס יום העצמאות ה-64, פיצוץ בניין בירושלים עקב תקלה בצנרת הגז, קריסת קיר תומך בקו הרכבת מודיעין-תל אביב, קריסת מרפסת בבניין מגורים חדש בחדרה, שקיעת מחלף דרור וקריסת הגשר בכניסה לירושלים.

מלחמת לבנון השנייה (2006) - בעקבות תקיפה של ארגון חיזבאללה נגד כוח צה"ל ב-12 ליוני 2006 בתוך שטח ישראל שבה נהרגו שלושה חיילים ושני חיילים נחטפו, תקף צה"ל בתוך שטח לבנון והתפתחה לחימה שנמשכה 34 יום, במהלכה נהרגו 160 ישראלים מתוכם 41 אזרחים.

מלבד ועדת וינוגרד שבחנה את ההתנהלות הצבאית בעת המלחמה, ערך מבקר המדינה ביקורת מקיפה על התנהלות העורף בעת חירום שהסתכמה בכ-20 דוחות אשר פורסמו ב-2007.

בדוח המשך שכתב מבקר המדינה ב-2015 קבע המבקר כי ליקויים רבים בהערכות העורף למצבי חירום לא טופלו והחוסרים ניכרים התמודדות העורף בזמן סופות השלג של 2013 ומצבע "צוק איתן" ב-2014. מאז לא דווח לא על יישום מלא. הבדיקה של המבקר מונה כ-20 דוחות עם אלפי סעיפים בכל תחומי החיים. ההמלצות, אם כן, יושמו באופן חלקי.

אסון הכרמל (שנת 2010) - שריפת ענק התרחשה מהשני עד השישי בדצמבר 2010 באזור הכרמל. בשרפה נספו 44 בני אדם, כ-17 אלף איש פונו מבתיהם, וקרוב ל-25 קמ"ר (25 אלף דונם) ובהם כמה מיליוני עצים עלו באש.

השרפה כילתה יער, חורש ובתי מגורים בשטח נרחב מתוך פארק הכרמל והיישובים שבסביבתו, שטח המשתרע בין עספיא, שכונת דניה בחיפה, טירת כרמל, מגדים, כפר האמנים עין הוד, כפר צבי סיטרין ועין חוד.

כבר ביומה הראשון הפכה השרפה לאסון השרפה הכבד ביותר בתולדות מדינת ישראל, אחרי שאוטובוס שהוביל צוערים שנשלחו לתגבר את פינויים של אסירי כלא דמון נקלע לסופת אש בין מחצבות קדומים לבית אורן. האוטובוס נלכד באש ונשרף - 37 מבין 40 נוסעיו נספו, רובם צוערי קורס הקצינים של שירות בתי הסוהר.

באסון זה נספו גם שלושה כבאים (אחד מהם נער צופה אש) נהג האוטובוס, ושלושה קציני משטרה - ליאור בוקר, אהובה תומר, ויצחק מלינה, שניסו להציל את נוסעי האוטובוס הבוער.

מיד לאחר האסון ב-9 בינואר 2011 קיבלה הממשלה החלטה מס' 2699" שיפור היערכות העורף למקרי חירום ואסונות וקביעת המקורות התקציביים ליישום החלטה זו" שבעקבותיה הקומה הרשות הארצית לכבאות והצלה בחקיקה אשר החליפה את שירות הכיבוי המקומי שהתקיים עד אז.

לאור בקשת ממשלת ישראל, ביוני 2012 פורסם דוח מיוחד וארוך מטעם מבקר המדינה המבקר את התנהלות מכבי האש, משטרת ישראל ורשות בתי הסהר. ב-2018 פרסם המבקר דוח נוסף בעקבות גל השרפות מ-2016 אשר ציין כי מסקנותיו מהשרפה בכרמל לא יושמו במלואן.

שתי מסקנות עיקריות יושמו: עברה הסמכות על מערך כיבוי האש ממשרד הפנים למשרד לביטחון פנים, ונעשו פעולות להקמת טייסת כיבוי. למרות זאת, הרשויות נמצאו בביקורות כלא ערוכות להתמודדות עם שריפות, ולא נמצאה הסדרה נורמטיבית בין הרשויות המקומיות למשרדי הממשלה בנוגע להגנה על ישובים ממקרי שרפה.

אסון נחל צפית (2018) - בעת טיול בנחל צפית, נסחפו למותן תשע נערות ונער, ממכינת בני ציון בתל אביב. משרד החינוך הקים ועדה בראשות המנכ"ל דאז, שמואל אבוהב שקיבלה החלטות שאינן מחדשות על המצב הקיים.

מועצת המכינות הקימה ועדה שנתנה המלצות שמעולם לא אומצו על ידי הממשלה והשר הממונה על המכינות, צחי הנגבי, הודיע על הקמת ועדת בדיקה ממשלתית רק בסוף שנת 2020 שטרם הגישה המלצותיה.

עוד כתבות

וול סטריט, ניו יורק

המסחר בוול סטריט ננעל בעליות קלות; מניית המם AMC קופצת

לאחר שבורסות אסיה ננעלו במגמה מעורבת, המסחר באירופה ננעל בעליות שערים ● המסחר בעולם מתנהל על רקע נתוני העלייה המהירה באינפלציה שנרשמה בחודש מאי בארה"ב ועל רקע פסגת G7 ● מניית AMC מזנקת ב-10%

בני נוער מקבלים את החדשות מהרשתות החברתיות שלהם / צילום: Shutterstock, AlesiaKan

למה הצעירים מתעדכנים בחדשות ברשתות החברתיות, והאם זה רע?

בני הנוער נמצאים שעות ארוכות ברשתות החברתיות, ושם הם צורכים את החדשות וגם נתקלים בהרבה מידע לא נכון ● היעדר רגולציה מקל על הפצת פייק ניוז, וענקיות האינטרנט עדיין לא מצליחות לטפל בבעיה באופן שורשי

פרופ’ סראב אבו רביעה קוידר / צילום: איל יצהר

הכירו את הפרופסורית הבדואית הראשונה: "80% מהמשפחות הבדואיות נמצאות מתחת לקו העוני"

פרופ' סראב אבו רביעה קוידר: "80% מהמשפחות הבדואיות נמצאות מתחת לקו העוני. בכפרים הלא-מוכרים לא היה שום מיגון בתקופת הטילים. זה נחשב לשטח פתוח, כלומר אזור שאין בו בני אדם"

הסטודיו של רוי דיין / צילום: אורלי גנוסר

שביל האשפה: סיורים בעקבות חפצים שנולדו מחדש

רהיטים מעוצבים מאופנועים ישנים, אמנית שעושה יצירות מספרים שננטשו ברחוב וסטודיו לתיקים שעשויים ממצנחים ● טיול בעקבות אשפה שזכתה לחיים חדשים

יאיר לפיד ונפתלי בנט לאחר שלפיד הודיע כי עלה בידו להרכיב ממשלה / צילום: Reuters, dpa

היום הגורלי של ממשלת השינוי: כיצד תעבוד ההשבעה ביום ראשון?

ביום ראשון ב-16:00 תתכנס מליאת הכנסת לישיבה שבסופה אמורה לקום ממשלה חדשה בישראל ● איך זה יעבוד, מתי ההשבעה עצמה, והאם זה עוד יכול ליפול? ● גלובס עושה סדר

אייל פישמן הבן של אליעזר פישמן / צילום: שלומי יוסף

פרודתו של אייל פישמן דורשת מיליונים מחלקו בפישמן רשתות

פרודתו של אייל פישמן, בנו של אליעזר פישמן, דורשת נתח ממכירת פישמן רשתות העומד בפני מכירה במסגרת הליך פשיטת הרגל ושווה מאות מיליוני שקלים ● לטענת יעל פישמן, בינה לבין אייל נחתם הסכם ממון הכולל שיתוף רכושי בזכויות ● אייל פישמן לא מאשר כי קיימות לפרודתו זכויות במניות החברה אך מסר: "היא תקבל כל מה שמגיע לה בהסכם עד השקל האחרון"

שדה דב, 2019 / צילום: איל יצהר

מתחם 3700: מנגנון הקצאת הקרקעות דורש תיקון

מנגנון הפיצול בין זכויות בעלי הקרקעות במתחם 3700 במערב תל אביב ייצור עיכוב של שנים במימוש התוכנית

בית הספר בימי חופשה / צילום: Shutterstock

כך הצליח בית ספר אחד במרכז הארץ לעשות מהפכה שקטה בימי החופשה

כל הורה שהציץ בלוח חגי תשרי בוודאי עצר לרגע את נשימתו ● זו לא רק תחושה שהילדים כל הזמן בחופש: בדיקה חדשה שערך משרד האוצר עבור גלובס קובעת כי ישראל היא שיאנית העולם בפער ימי החופשה בין התלמידים להוריהם ● אבל מתברר שזו לא גזירת גורל ● האזינו 

אחמד טיבי / צילום: אורון בן חקון

ההתלבטות של טיבי היא השתקפות של המתח המלווה את החברה הערבית

תע"ל בראשות אחמד טיבי עדיין לא הכריזה איך תצביע על הממשלה • הדילמה שלה דומה למה שעובר על החברה הערבית באופן כללי: מחד, רוצים להשתלב באופן מלא בחברה ולהרגיש שווים - מאידך, לא יכולים לוותר על זהותם הפלסטינית

הניהול היפני הלא-היררכי שונה מאוד ממודל הניהול המקובל במדינות מערביות / צילום: Shutterstock, imtmphoto

הפריון נמוך? תלמדו ממודל הניהול ביפן

טל גולן, מנכ"ל ומייסד חברת הייעוץ לארגונים GEMBA, משוכנע שהסיבה לבעיית הפריון  טמון במודל הניהול ההיררכי, שלא מתאים לאופי הישראלי ● ניהול וקריירה

לרגל יום הרוזה הבינלאומי: 5 המלצות ורודות / צילום: יח"צ

רוזה אהוב שלי, הרנסנס של היינות הוורודים

לא סתם חווים יקבי הרוזה בפרובאנס לאחרונה גל קניות של יקבים בידי מיליארדרים ותאגידי יוקרה ● לאחרונה הגיעו לארץ כמה יינות רוזה פרובנסליים מצטיינים

הדירה של עדי. עיצוב: הילה דביר ממן / צילום: דנה סטמפל עשהאל

כך הפכה ישראל למכרה זהב להחלפת בתים: "העשור של airbnb נגמר"

ישראל, שחגגה השבוע את מסיבת הסיום של הקורונה, הפכה ליעד הכי אטרקטיבי לחופשת הקיץ של ישראלים לשעבר ● המרוויחים הגדולים הם בעלי דירות, שמציעים את בתיהם להחלפה: "משפחה מפריז מציעה לנו את הדירה שלה, ארבעה חדרי שינה, צופה על האייפל - תמורת הבית שלנו ברמת גן"

איילה צורף / צילום: Shutterstock

מיומנה של מחליפת בתים: מעולם לא הרגשתי כל כך מבוקשת ומחוזרת

כל קיץ ניסיתי, וכל קיץ מחדש הם השיבו את פניי ריקם ● אנשים שגרים במנהטן, כך למדתי, לא מוצאים את רמת גן אטרקטיבית באוגוסט - עד השנה ● כך הפכה ישראל לבוננזה של החלפת בתים

חנות של רשת גיימסטופ / צילום: Shutterstock

גיימסטופ עושה חישוב מסלול מחדש על שדרת הניהול בניסיון לשפר ביצועים

קמעונאית המשחקים מינתה מנכ"לים לשעבר מאמזון לתפקידי המנכ"ל ומנהל הכספים, בזמן שבעלי המניות בחרו במשקיע האקטיביסט ריאן כהן כיושב ראש

ולדימיר פוטין / צילום: Shutterstock | א.ס.א.פ קריאייטיב

רוסיה לוחצת על הרשתות החברתיות כדי לשלוט בביקורת של מתנגדי הממשלה

הקרמלין השתמש בטוויטר ובפלטפורמות אחרות לקידום מטרותיו בחו"ל, אבל כעת מנסה למנוע ממתנגדי המשטר במדינה להשתמש באותם כלים בתוך רוסיה

kiosk&co / צילום: חיים דוד

נצלו את מזג האוויר המושלם: 10 מסעדות בר מומלצות בארץ

לא סתם המקומות שעל הבר נתפסים ראשונים: 10 מסעדות בר מומלצות ברחבי הארץ, שכיף לשתות בהן יין מעניין לצד אוכל מורכב ומרתק

קו החוף של ניס / צילום: Shutterstock

המחירים וההזדמנויות: מנכ"ל "לאסט מינט" חושב שזה ממש לא משנה לאן נטוס השנה

רבים עדיין אינם מוכנים לטוס, ולכן אפילו בחורף 2022 ענף התיירות יצטרך לתת לנו הצעות אטרקטיביות - כך טוען אנדריי ברטולי, מנכ”ל אתר החופשות שנכנס לאחרונה לארץ ● אחרי שהחזיר ללקוחות 300 מיליון אירו בעקבות ביטולי המגפה, הוא מתכונן לשלב ההתאוששות

שמעון אלקבץ / צילום: אלעד גוטמן

לא מעסיק יס-מנים ולא מאמין באקדמיה: הכירו את המנכ"ל הכי משפיע שלא הכרתם

מנכ"ל חברת ייעוץ מהגדולות בעולם: "מנהלים ישראלים לא יודעים לקבל ייעוץ, הם יודעים הכול בעצמם" ● "האתגר הגדול של מנהלים כיום הוא להוביל שינוי מהיר" ● שיחה עם שמעון אלקבץ, מנכ"ל אקסנצ'ר ישראלמתוך הפודקאסט "חצי שעה של השראה" 

ג'ף בזוס / צילום: Shutterstock

טיסות לחלל הן הצעצוע החדש של עשירי העולם

בגובה מאה קילומטרים מעל פני כדור הארץ ירחף ג'ף בזוס, אוחז בחלום הילדות שלי

ערן זינמן ורעי מן, מנכ"לים משותפים, מאנדיי.קום / צילום: נתנאל טוביאס

מייסדי מאנדיי: "אנחנו רק בתחילת הטרנד ומצפים לצמיחה ארוכת טווח לאורך שנים רבות"

רועי מן וערן זינמן בריאיון ל"גלובס" לאחר ההנפקה המוצלחת: "לכל העובדים יש מניות. היה לנו חשוב שכך זה ייעשה מתחילת הדרך"