רופא / צילום: שאטרסטוק
לאחרונה התבשרנו כי ועדה בהשתתפות נציגי משרדי הבריאות והאוצר החליטה כי החל מסוף 2019, קופות-החולים יקבלו תמריצים כספיים עבור מבוטחים קשישים, עניים וחולים במחלות קשות.
התמריצים האלה באים לתקן את חוק ביטוח בריאות ממלכתי שנקבע ב-1995, שלפיו מועברים תשלומי דמי ביטוח הבריאות לביטוח לאומי, שבתורו מחלקו אותם לקופות-החולים לפי "נוסחת הקפיטציה". הנוסחה כללה, עד היום, את המשתנים הבאים: מספר החברים; גיל (קופות קיבלו יותר עבור פעוטות וקשישים); מגדר (קופות קיבלו יותר עבור נשים); 4. פריפריה ומחלות קשות (5 מחלות, לא כולל סוכרת).
נגד הנוסחה נטען לאורך השנים שהיא מתעלמת מהעלות הרפואית המשתנה ממבוטח למבוטח, ושהיא פוגעת בעקרון ההקצאה ההוגנת ואינה שוויונית. נזכיר כי סעיף 1 לחוק ביטוח בריאות קובע כי "ביטוח הבריאות הממלכתי יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית". עיקרון השוויון הוא עמוד התווך של החוק, ופגיעה בו רומסת את תכליתו תשתיתו. עם זאת, פשטותה וחסינותה מפני מניפולציות מצד קופות-החולים נתנו לה אורך חיים עד היום.
התוצאה הייתה פערים גדולים בין האוכלוסייה היהודית לערבית. למשל, תוחלת החיים של יהודים (גברים ונשים) גדולה יותר מערבים (84.5 ו-80.9 לעומת 80.9 ו-76.9, בהתאמה); שיעור תמותת תינוקות ערבים גדול פי שלושה מיהודים; ישנו רופא אחד לכל 3,116 בדווים לעומת אחד לכל 892 יהודים; ערבים מקבלים פחות בדיקות מעבדה וזוכים לפחות רופאים מומחים ועוד.
הסיבה המרכזית לפערים אלה נובעת מאי-השוויון במתן שירותי בריאות מצד קופות-החולים, בניגוד לרציונל של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שמשרד הבריאות אחראי עליו. המשרד, כרשות מינהלית שכפופה לעיקרון חוקיות המינהל, אחראי לפערים לעיל. עליו להבטיח צדק חלוקתי שהחוק קבע; עליו לעקוב אחרי פריסתם והנגשתם השוויונית של שירותי הבריאות לכל התושבים ללא אבחנה, שכן מדובר בכספים "צבועים" וייעודיים.
עתה הוחלט לעדכן את הנוסחה, ומדובר במהפכה, שתתקן את הפגיעה בעיקרון השוויון. העדכון מוסיף את המשתנים הבאים לנוסחה התשלומים לקופות-החולים: אשכול חברתי-כלכלי (עדיפות למעמד לאשכול 1-4); מחלות קשות (20 במקום 5, כולל סוכרת); משקל נוסף לפריפריה; קשישים שמקבלים השלמת הכנסה; מדדי איכות.
המהפכה הזאת חשובה ומבורכת ונחשבת לשינוי המשמעותי ביותר מאז חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
העדכון אמור להגדיל את התחרות בין קופות-החולים על האוכלוסייה הערבית, שכן מבוטח ערבי "שווה" מעתה יותר ממבוטח יהודי, מאחר שהמשתנים החדשים שכיחים יותר אצלו.
למשל, סעיף 1 שנוגע לאשכול חברתי-כלכלי - לפי הלמ"ס, האשכול של כל היישובים הערביים נע בין 1-4. בנוגע לסעיף המחלות קשות, מחקרים רפואיים מראים, למשל, כי שיעור חולי סוכרת הערבים כפול משיעורם של היהודים, ושיעור התמותה מסוכרת בקרבם גדול יותר (31.5% ערבים, 14% יהודים).
גם סעיף הפריפריה משפר את מעמד הערבים, שגרים בעיקר בארבעה ריכוזים: גליל, משולש, נגב וערים מעורבות. כל אלה, למעט יפו, לוד ורמלה, נחשבים לפריפריה.
המסקנה - מעתה מבוטח הערבי יכניס לקופות-החולים יותר כסף ממבוטח היהודי.
המהפכה שבפתח מחייבת את קופות-החולים לשנות את הקצאת שירותי הבריאות בין יהודים לערבים, ולחלק את הכסף הצבוע, שקיבלוהו בנאמנות, באופן שוויוני. עתה, אחרי המהפכה הרגולטורית, נגמרו התירוצים - הגיע הזמן להפשיל שרוולים וליזום רפורמה מערכתית.
הכותב הוא דוקטורנט למשפטים, מרצה, רואה חשבון וכלכלן