אדם עם מסכה הולך ליד קניוני עזריאלי בתל אביב / צילום: Corinna Kern, רויטרס
כחודש לאחר סיום הסגר השני, קבינט הקורונה מתכנס בכדי לקבל החלטות באשר לקצב פתיחת המשק. מצד אחד, מספר חולי הקורונה במצב קשה יורד ובבית החולים הדסה עין כרם מדווחים על מספרי המאושפזים הנמוכים ביותר בחמשת החודשים האחרונים. מנגד, מספר החולים החדשים היומי מתקרב ל-1,000. מקדם ההדבקה R מצוי בעלייה ועומד על כ-1.07, לעומת היעד שהגדיר משרד הבריאות כתנאי להתקדמות בהקלות - לא יותר מ-0.8. האם מדובר בסיבה לדאגה? לא בטוח.
לאחר שבחודשים של גל התחלואה הראשון עקב הציבור אחרי העלייה במספר החולים והמונשמים, בגל השני תפס את קדמת הבמה מדד חדש: R - שבוחן כמה אנשים מדביק באופן פוטנציאלי אדם שאובחן עם קורונה.
אבל בזמן שה-R הפך להיות המבשר של המגבלות, השבוע הזהירו חוקרי האוניברסיטה העברית המנטרים את התחלואה מפני "התאהבות" באותו מדד. הטענה: ייתכן כי איננו מייצג היטב את המצב לאשורו, ולכן עשוי להשפיע באופן שלילי על טיפול אפקטיבי בתחלואה, ועל החלטות בדמות פתיחה וסגירה של המשק.
ישראל איננה הראשונה לאמץ את מדד ה-R. קדמה לה בריטניה, שבה החליט ראש הממשלה בוריס ג'ונסון להסתמך על המדד - החלטה שגררה ביקורת קשה. לדברי המבקרים, R מייצג אומדן שנשען על הנחות, ולא משקף את המצב הנוכחי של המגפה באוכלוסייה הרחבה. תשומת-הלב הניתנת אליו, כך נטען, עלולה לטשטש את חשיבותם של אמצעים אחרים וחשובים - דוגמת מספר הנדבקים החדשים, מקרי המוות והעלייה בתחלואה הקשה.
בסופו של דבר, גם ממשלתו של בוריס ג'ונסון לא התייחסה באופן יוצא דופן למדד כשנקטה באמצעים להקלות או מגבלות.
בעיית אמינות: מושפע מ"אירוע קיצון"
מדוע ה-R הוא בעייתי ועלול לתעתע? בעיקר בגלל "אירועי קיצון" מקומיים שמעלים את הממוצע ולא משקפים את המצב הכללי באוכלוסייה. בגרמניה, למשל, ה-R הלאומי קפץ מאוד מהר מ-1 ל-2.88 בסוף יוני, בגלל התפרצות קורונה במפעל לעיבוד בשר בעיירה גוטרסלו. כשהתחלואה הנקודתית ירדה, ה-R של גרמניה ירד וחזר למקדם 1. בכך, הפך ה-R לדבר שהקשה מאוד על גרמניה לייצר מדיניות סגרים מקומית.
"יכול להיות שה-R גבוה, אבל יש עשרה חולים שגם אם כל אחד מהם מדביק שלושה, אין הרבה חולים באופן כללי", מסביר פרופ' ינון אשכנזי, מצוות החוקרים של האוניברסיטה העברית. "אם אנו נמצאים באגם עם עומק ממוצע של 10 ס"מ, יהיו בורות של 4 מטר שאפשר לטבוע בהם. השימוש בממוצע כללי מאוד מטעה".
בדוח הצוות, סומנה רוב ישראל ב"ירוק בוהק", למעט אזורי התפרצות משמעותיים מאוד, בעיקר בחברה הערבית. לדברי אשכנזי, "אם התחלואה בארץ היא מאוד נמוכה, ופתאום יש התפרצות בנצרת ובעראבה, שבכל אחת מהן יש 150 נדבקים שעולים ב-50 נוספים בכל יום, זה ישפיע על המספר הכללי גם אם יתר המדינה ירוקה. אני אקבל R גדול מ-1 על כל הארץ, ואראה כאילו כל המדינה 'גדלה', למרות שאלו התפרצויות נקודתיות מטורפות. כשמספרי התחלואה הכלליים נמוכים, הקפיצות מאוד גדולות ב-R, והן יכולות לנוע מ-1.3 ביום אחד ל-0.8 למחרת. כך שעם הקיטון הכללי במספר החולים אי הוודאות גדלה, ואנחנו מקבלים מספרים מצחיקים של R שלא משקף את המצב".
בנוסף, הקפיצה הנקודתית לא לוקחת בחשבון נושא חשוב: מפיצי-על. ייתכן שהעלייה הנקודתית הגבוהה במספר החולים, נעוצה באירועי הדבקה של מפיצי-על, ולא בהתפשטות כללית. המדד, כאמור, לא משקף זאת. לכן, חוקרים, בישראל ובעולם מדגישים שחשוב הרבה יותר לצפות באשכולות הדבקה מקומיים, להקים מערכות מקיפות לבדיקות ודיגום, לעקוב אחר מגעים, ולבודד את הנגועים. ה-R לא "תופס" את מפיצי-העל אלא משרטט תמונה כללית שטחית, והיצמדות אליו בהליך קבלת ההחלטות היא בעייתית.
איך מחשבים את R? תלוי את מי שואלים
איך מחשבים את ה-R? שאלה בעייתית. באנגליה למשל, ישנן כ-10 קבוצות שכל אחת מחשבת את ה-R באופן אחר, ובסופו של דבר נדרש לייצר הסכמה ולאחד באופן כלשהו בין המודלים. לפי המגזין המדעי "נייצ'ר", אלא אם כן בודקים באופן קבוע אוכלוסיית מדינה שלמה, אפידמיולוגים לא יכולים למדוד R באופן ישיר. לכן, מעריכים בדיעבד: מי שאמון על יצירת מודלים במחלות מידבקות, בוחן את המספרים הנוכחיים והקודמים, משתמש בהנחות שונות כדי לחשב מגמה, ומפיק מהם את ה-R.
גם בארץ, העוסקים השונים במלאכה מחשבים את הנתון באופן שונה. "כמה אנשים אדם ידביק בממוצע במחלה מסוימת - זה עניין שתלוי במשתנים. כמה אנשים אדם פוגש, מזג אוויר, גודל המשפחה הממוצעת. יש תיאוריות שלמות על איך מחשבים R למחלות שונות, וזה יוצר כל מני 'ארים'".
באוניברסיטה העברית, משתמשים החוקרים במודל שפותח בגרמניה, בשם RKI. המודל כייל נתונים שונים, ומצא שה-R שקול לקצב גידול על פני ארבעה ימים. וכך, החוקרים לוקחים את מספר החולים היום, ומחלקים במצב שהשתקף לפני ארבעה ימים. "המדד הגרמני הוא מייצג אוניברסלי טוב, שמאפשר תאימות ומהימנות של המדד. בארץ לא עושים את המחקרים המיקרוסקופיים שכן עשו בגרמניה", מסביר אשכנזי. "אנחנו בארץ מתעניינים בעיקר בקצב ההכפלה, וכשעונה מתחלפת ומפגשים בין אנשים עוברים לחללים סגורים, זה פוגע במהימנות המדד".
מהו, אם כן, ה-R שיש לפעול לפיו. בבריטניה החישובים של הקבוצות השונות הובילו ליצירת טווח גדול של הערכות לא ודאיות - בין 0.7 ל-1 למשל. משרד הבריאות ופרויקטור הקורונה היוצא, רוני גמזו, הגדירו יעד של R קטן מ-1 לכלל הארץ - אך טעות הדגימה בתוך הטווח השברירי עלולה לייצר הבדל משמעותי. "משרד הבריאות מפשט מאוד את הנתונים כדי להציגם למקבלי ההחלטות, ואנחנו מקבלים תוצר בעייתי", מסביר אשכנזי.
השורה התחתונה: אין טעם להתאהב ב-R
מומחים העוסקים בנושא, מדגישים כי ייתכן שחלק משמעותי מהעלייה ב-R בימים האחרונים, נעוצה בעלייה במספר הבדיקות וזמינותן. ה-R, כאמור, תלוי גם במדיניות וזמינות הבדיקות, והיענות האוכלוסייה. פרופ' נדב דווידוביץ', ראש בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון, אומר: "בקהילה המדעית רווח שמדובר במדד שלא יכול לעמוד בזכות עצמו בלבד, ושהוא יכול להיות נתון למניפולציות שונות אם לא עושים מספיק בדיקות. כשלוקחים R ממוצע ברמה ארצית, הוא לא משקף את ה'ארים' השונים בקבוצות השונות. המדד הזה צריך לשקף תקופה, אי אפשר להסתכל על התנודתיות שלו ברמה יומית. זה הפך להיות הגביע הקדוש, ולא בצדק".
פרופ' דווידוביץ מציין כי "זה כלי שצריך להתייחס אליו בצמוד לנתונים נוספים כמו אחוז החיוביים, אחוז הבדיקות הכולל וההופעה שלו לאורך זמן. אי אפשר להסתמך על מדד אחד, בשום צורה".
מהם הכלים האמפיריים הנכונים לניהול התחלואה בשלב זה? במגזין "נייצ'ר" מסבירים, שכאשר מדינות שוקלות מתי לפתוח מחדש בתי ספר ומשרדים, השאלה המרכזית היא מהו המספר של החולים המסתובבים בציבור. לדוגמה, לדנמרק ולבריטניה יש ערכי R דומים, אך מכיוון שמספר החולים בדנמרק נמוך פי עשרה, ניתן לפתוח את בתי הספר בבטחה.
השורה התחתונה: אין טעם להתאהב ב-R. במצב הנוכחי, אין משמעות למקדם הדבקה ארצי. חייבים להסתכל מקומית - בוודאי כשהמספרים הכלליים קטנים, לצד הסתכלות כוללת על כמות התחלואה.
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "מקדם ההדבקה הוא כלי מרכזי בקבלת ההחלטות, בארץ ובעולם, אך אינו מדד יחיד. חישוב מקדם ההדבקה נעשה בצורה מקצועית ומספר אופנים על מנת לתקף את התוצאות. מאחר והתחלואה במגמת עלייה המדד נמצא במגמת עלייה".
הבעייתיות במדד: בעיר עם תחלואה נמוכה ה-R מזנק
רמת גן
3 חולים ל-10,000 נפש
R = 1.07
נצרת
51 חולים ל-10,000 נפש
R = 0.9