בדיקות סרולוגיות בהונגריה / צילום: Associated Press, Laszlo Balogh
בשבוע האחרון חלה עליה בביקוש לבדיקות סרולוגיות פרטיות לקורונה (בדיקות נוגדנים). זה הגיוני: אחד הנתונים בהם תמכה ישראל את ההחלטה לצאת לחיסון שלישי במבוגרים, הייתה הירידה ברמות הנוגדנים אצל מבוגרים שהתחסנו מוקדם, והעלייה המקבילה בכמות הנוגדנים אצל מדוכאי החיסון שהיו חלוצי החיסון במנה שלישית. ובכל זאת משרד הבריאות הוציא בסוף השבוע את ההודעה הבאה: "אין בכך צורך. אין הצדקה רפואית בהתניית ההחלטה האם להתחסן בתוצאת בדיקה סרולוגית".
מדוע משרד הבריאות מתנגד לבדיקות הסרולוגיות? ואם כך למה מתרקמת בכל זאת תוכנית לצאת לסקר סרולוגי שני בילדים לקראת פתיחת שנת הלימודים? האם הכלי של הבדיקות הסרולוגיות נמצא בשימוש נכון ומספק? ואם לא, מדוע?
ביולי שעבר נערך סקר סרולוגי שנועד לבדוק כמה מן האוכלוסייה כבר נחשפה לקורונה, אבל עד שהוא הסתיים ישראל נכנסה לגל תחלואה שני, והתוצאות הפכו ללא רלוונטיות. הוא אפילו הוגדר פחות או יותר ככישלון. בינואר קרא משרד הבריאות לגורמים מן האקדמיה ומערכת הבריאות להציע הצעות לביצוע סקר סרולוגי נוסף, אבל הוא מעולם לא יצא לפועל.
בינתיים, נראה שהסקר הסרולוגי החדש נועד בעיקר למטרה אחרת, לאמוד את פוטנציאל התחלואה במערכת החינוך. אם יסתבר שרוב הילדים כבר החלימו בעבר מן המחלה, אפשר יהיה לנהוג בפחות זהירות בפתיחת מערכת החינוך, והפוך.
על מה עונות הבדיקות
בדיקות סרולוגיות מודדות האם יש לנו בדם נוגדנים, במקרה הזה לקורונה. אם יש לנו נוגדן לחלבון הספייק, הרי שחלינו בקורונה או התחסנו. אם יש לנו גם נוגדנים לחלקים בווירוס שאינם מיוצגים בחיסון, כנראה שנחשפנו למחלה.
מטרת הסקר ביולי שעבר הייתה אפידמיולוגית, כלומר נשאלו שאלות כמו: כמה מהר הקורונה באמת מתפשטת? כמה אנשים חלו בישראל ומתוך כך, מה היחס האמיתי בין הנדבקים לבין החולים קשה והנפטרים? עד כמה הבדיקות אפקטיביות באיתור המאומתים? - אם רוב החולים לא מתאמתים בבדיקות, אולי לבידודים יש פחות משמעות. כל אלה שאלות שעלו עוד לפני שפותח חיסון.
שאלה נוספת שעלתה אז הייתה כמה אנחנו קרובים ל"חסינות עדר", אבל המומחים הדגישו כי הסקר לא יספק תשובה לכך, כי תיתכן גם תחלואה חוזרת אחרי חשיפה.
לסקר הסרולוגי הייתה יכולה להיות גם השפעה נוספת. באותו הזמן רבים חשבו ש"בטח כבר חליתי בקורונה", לאחר שסבלו מתסמינים כמו שיעול ועייפות. לו היה מסתבר שרוב האוכלוסייה כבר חלתה, הם היו יכולים להתחזק בתפיסתם זו, אבל הסקר הראה שרק אחוזים בודדים (5.5%) חלו עד ביצוע הסקר, בערך פי 2 ממספר המאומתים הרשמי.
כשהגיע החיסון, לבדיקות הסרולוגיות נוספו תפקידים חדשים. מי שחוסנו יכלו לדעת שהחיסון באמת נכנס לגופם, גם אם לא חשו תופעות לוואי, באמצעות בדיקה סרולוגית, שנערכה רק באופן פרטי.
אפשר לדמיין מגוון של מחקרים סרולוגיים שמדינת ישראל הייתה יכולה לבצע כדי שנוכל ללמוד עוד לגבי וירוס הקורונה. אם היינו עורכים בדיקה סרולוגית לקבוצה גדולה של מבוגרים לפני ואחרי החיסון, היינו יכולים לאשרר שהחיסון השלישי אכן מעלה משמעותית את רמות הנוגדנים, ולבדוק האם יש אנשים עם מחלות רקע מסויימות שאצלם זה לא עובד.
אפשר היה לבדוק האם מי שהנוגדנים שלהם עלו בעקבות החיסון השלישי, אכן חולים פחות. אפשר היה למצוא מבוגרים אחרים, שלא רוצים להתחסן, ולראות את הקשר בין החיסון, התחלואה והנוגדנים. אפשר היה לבדוק גם בצעירים, האם רמות נוגדנים נמוכות אחרי שני החיסונים מובילות ליותר סיכון להדבקה, ואז אולי להמליץ גם לצעירים עם רמות נוגדנים נמוכות על התחסנות.
משמעות רמת הנוגדנים
מדענים כמו החוקר טל ברוש מאסותא אשדוד, הזהירו כי ייתכן שהציבור תולה תקווה רבה מידי בבדיקות הסרולוגיות. אף אחד לא יודע כמה נוגדנים צריך כדי להיות מוגנים, כך שכמות גדולה לכאורה, לא אומרת כלום. גם כמות נמוכה לא אומרת שאינכם מוגנים, כי מלבד הנוגדנים, גם חלקים אחרים של מערכת החיסון נותנים הגנה.
ישנן עדויות אנקדוטליות לכך שהירידה ברמת הנוגדנים משמעותה עלייה בסיכון להדבקה. פייזר ציינה בעבר כי רמות הנוגדנים יורדות לרמה הנראית מטרידה לאחר חצי שנה. והנה, חצי שנה אחרי שרוב הישראלים חוסנו, חלה עלייה חדה בהדבקה, בעיקר של אנשים שחוסנו בינואר־פברואר. המסקנות כאן הן בעייתיות, משום שישנם משתנים מתערבים כמו וריאנט דלתא המדבק יותר למחוסנים, והעובדה שרוב קבוצות הסיכון חוסנו בינואר־פברואר.
את אחד מפערי המידע החשובים ניסתה לאחרונה לסגור פרופ' גילי רגב יוחאי מבית החולים שיבא כשבדקה את רמות הנוגדנים אצל מחוסנים שבכל זאת חלו. היא ראתה מתאם בין רמות הנוגדנים לבין תחלואה של מחוסנים, אבל זה היה מחקר קטן, ב-39 מחוסנים חולים בלבד, שהשוו למחוסנים שלא חלו. כמו כן, הניסוי נערך בתקופת וריאנט אלפא. האם הוא רלוונטי לדלתא? נתון נוסף מן הבדיקה של רגב יוחאי הוא שמחלימים שומרים על רמות נוגדנים גבוהות, ואכן נראה כי בינתיים הם מוגנים מעט יותר מווריאנט דלתא.
נזכיר, כי קו הגבול התחתון לקבלת החיסון השלישי הוא גיל 60, ובגילאים הללו ההבדלים הבריאותיים בין אדם לאדם יכולים להיות גדולים מאוד. אנחנו אפילו עדיין לא יודעים בוודאות האם בהכללה, לאנשים מבוגרים יש רמות נוגדנים נמוכות יותר. זה הגיוני, אבל לא נעשה סקר כזה.
עלות, מורכבות וחלקיות
אז מדוע לא משתמשים בבדיקות הסרולוגיות ככלי משמעותי יותר בניהול המגפה? וגם אם משרד הבריאות מתנגד לבדיקות, מדוע הוא אינו אוסף ידע מן הבדיקות שבכל זאת נערכות?
לדברי ד"ר יעל פארן, מומחית למחלות זיהומיות וסגנית מערך זיהומי בבית החולים איכילוב: "אם בוחנים את המחקר של פרופ' רגב, אפשר לראות שבממוצע, רמות נוגדנים גבוהות יותר יוצרות הגנה טובה יותר, אבל גם הטווחים הם רחבים ואפילו יש ביניהם חפיפה, כך שאם מישהו קיבל תוצאה של 300, למשל, אי אפשר לומר לו אם הוא מוגן או לא מוגן, רק שלו היו לו יותר נוגדנים, היה כנראה מוגן יותר".
היא גם מוסיפה כי ההחלטה על החיסון השלישי התקבלה לא רק על בסיס ירידה בנוגדנים: "גם ברמה הקלינית, רואים שעבור אנשים באותה קבוצת גיל, אלה שחוסנו מוקדם יותר חלו בהסתברות גבוהה יותר".
גם יכול להיות שיסתבר שכמות הנוגדנים מסבירה רק חלק קטן מן ההדבקה של מחוסנים, והתאמתם החלקית בלבד לווריאנט דלתא, היא האלמנט החשוב שהפך את האוכלוסייה המחוסנת שוב לפגיעה.
חוץ מזה, זה יקר. מעבר לעלות של הבדיקות עצמן לקופות החולים, שעומדות כנראה על 20-30 דולר לפחות, בערך כמו מנת חיסון. מדובר בבדיקת דם, והכשרה בנטילת דמים דורשת קורס של 48 שעות במסגרתו על הנבדק להתנסות בשאיבת דם של 100 מתנדבים. זו לא בדיקת מטוש.
למשרד הבריאות אולי קל להניח שהחיסון השלישי בטוח לכלל המבוגרים (תופעות לוואי חריגות נצפו בעיקר בצעירים), ולחסן את כל מי שיסכים לכך, בבחינת לא מועיל לא יזיק. גם פארן תומכת בגישה הזו: "אם החיסון כמעט נטול סיכון בקבוצת הגיל הזו, ואפשר לשפר את החיסוניות, אז הגישה היא בדרך כלל שנעדיף לעשות את זה, במקום להתחיל לשלוח אנשים לבדיקה שאנחנו לא לגמרי יודעים להסביר להם, ולקוות שיחזרו".
מתי אתם בכל זאת עושים בדיקה סרולוגית?
"כדי להראות שמישהו מחלים או קיבל חיסון, וגם בחולי קורונה עם דיכוי חיסוני, כדי לדעת אם לתת להם זריקת נוגדנים".
ובכל זאת, מה עם איסוף המידע ממי שכבר בכל זאת מבצע את הבדיקה בעצמו? פארן: "כן, היה בהחלט כדאי לאסוף נוגדנים מן המתחסנים החדשים ואחר כך לעקוב אחר התחלואה אצלם, כי אז אולי כן היינו מצליחים לגבש המלצה. אנחנו חושבים לצאת לניסוי כזה, בגודל המוגבל שלנו, ובטח גם קופות החולים חושבות בכיוון. זה בכל זאת מידע שכל העולם מחכה לו. למיטב ידיעתי משרד הבריאות לא מתכנן ניסוי כזה, אם כי הם כן ביקשו מהקופות לבקש בדיקה סרולוגית ממדוכאי החיסון לפני החיסון, במידת האפשר ועל פי המשאבים של כל קופה, כנראה מסיבות מחקריות".