ייצוגית: כלל בריאות שיבשה את חישובי ההצמדה של תגמולי הביטוח

בקשה לאישור תביעה ייצוגית בסך מעל ל-30 מיליון שקל הוגשה אתמול (ד') לבית המשפט המחוזי מרכז נגד חברת הביטוח כלל בריאות, בטענה כי גזלה במירמה מחולים סיעודיים - ברובם קשישים, תשושי נפש וחולי אלצהיימר - מיליוני שקלים, תוך שיבוש מכוון של חישובי ההצמדה של תגמולי הביטוח. את התביעה הגישו עו"ד עדן דרוקמן-טל ועו"ד יואב הר-עוז.

גזילת הכספים, נטען בכתב התביעה, נעשתה תוך בחירה מתוחכמת של מועדי הצמדה שונים מאלה שהיא מחויבת בהם לפי הקבוע בפירוש בפוליסות שהחברה עצמה ניסחה. כך, למשל, באחד המקרים בחרה חברת הביטוח מדד יסודי של מועד המאוחר בשנה, ללא כל היגיון או הצדקה לכך מלבד ההצדקה הכלכלית של החברה להקטנת הוצאותיה.

לפי כתב התביעה, לגבי טענה זו הודתה החברה במפורש בעוולה במכתב שנשלח לאפוטרופוס של חולת אלצהיימר סיעודית; החברה השיבה לחולה לפני 4 חודשים כ-500 שקל, הסכום המלא שנדרש ממנה. ואולם, למרות ההודאה הברורה וההתנצלות המשיכה החברה להחזיק את כספי הגזל של כל שאר החולים הסיעודיים להם נעשתה על-פי הטענה עוולה זהה.

במקרה של התובעת המייצגת, חולת האלצהיימר בלהה הר-עוז, בוצעה העוולה בצורה זהה, באותם חודשים ובדיוק באותו האופן. אפוטרופוס התובעת פנה לחברת הביטוח בדרישה כי חישוב ההצמדה ייעשה כנדרש, אך משום שלא היה עורך דין התעלמה חברת הביטוח מפניותיו הרבות.

לדברי עו"ד עדן דרוקמן-טל, "מדובר בהתנהלות שערורייתית של חברת הביטוח, שבחרה לפגוע בציבור חלש ביותר הזקוק נואשות לתגמולי הביטוח בימים האחרונים לחייהם".

עוד נטען בתביעה כי בחלקן של הפוליסות, ובעיקר בפוליסה הקבוצתית שניתנה ל-1.3 מיליון לקוחות קופת-החולים מכבי, ניסחה חברת הביטוח כללי הצמדה המנוגדים לקבוע בחוק, כדי להגדיל את הכנסות החברה על חשבון החולים הסיעודיים. לפי החוק יש להצמיד את הסכומים עד ליום התשלום בפועל, בעוד שהפוליסה קבעה כי יש להצמיד את הסכומים למועד פיקטיבי בעבר.

אם לא די בכך, נטען בתביעה, גם מאותן הגדרות מקלות שנקבעו בפוליסה בחרה החברה לסטות ולהפר אף את ההסכם המבוסס על הגדרה לא חוקית - הכל באופן שיצמצם את גובה התשלומים שעליה להעביר.

על-פי כתב התביעה, חברת הביטוח נמנעת מלהעביר פירוט מדויק למבוטחיה אודות התגמולים אותם היא מעבירה להם, ובייחוד פירוט של אופן חישובי סכומי ההצמדה - הכל כדי למנוע מהמבוטחים לגלות את השיבושים המבוצעים בחישובי ההצמדה. החברה, נטען, סירבה להעביר פירוט של החישובים לאותם מבוטחים שביקשו זאת במפורש שוב ושוב, ובכלל זה אפוטרופוס התובעת הייצוגית.

מכלל בריאות נמסר בתגובה: "אנו מצירים על כך שעוד לפני שכתב התביעה הגיע לידנו וניתנה לנו אפשרות ללמוד אותו, מתפרסמת בשם התובעים באופן חד-צדדי ידיעה הכוללת השמצות על פגיעה מכוונת לכאורה במבוטחים. למרות שכאמור לא ראינו את התביעה, ברור לנו שלא נעשה שום חישוב במזיד שמטרתו לפגוע בזכויות של מבוטח".