רק שנהיה בריאים

ביטוח חיים וביטוח בריאות הם ענפים רווחיים מאוד לחברות המבטחות. עם זאת, שלרובנו יש ביטוחי בריאות משלימים של קופות-החולים, הישראלים מוציאים מיליוני שקלים על ביטוחים פרטיים במטרה לקנות לעצמם שקט נפשי אם חלילה יחלו, שירותים שקופות-החולים לא תמיד יכולות לספק למבוטחיהן. מתברר כי רבים מאיתנו מוכנים לשלם סכומי כסף לא מבוטלים תמורת תחושת הביטחון, כי בכל הנוגע למימון הטיפול בבריאות נהיה מכוסים מכל כיוון.

הבעיה היא ש"שקט נפשי" כזה עולה למבוטחים רבים כספים מיותרים בשל התופעה הנקראת "כפל-ביטוח". רוב האוכלוסייה מבוטחת כיום במסגרת "ביטוח משלים" דרך קופות-החולים, ומי שמחליטים לבטח את עצמם גם בפוליסת ביטוח פרטית לא תמיד ערים לכך כי ייתכן שהם כבר מכוסים בגין חלק ניכר מהנושאים דרך קופת-החולים במסגרת פוליסת ה"ביטוח משלים" שברשותם.

חברות הביטוח הצליחו עד עתה "לגזור קופון" מהמצב, ובמקרים שבהם התקיים "כפל-ביטוחי" שבו מבוטח יכול היה לקבל אותו שירות הן מקופות-החולים והן מחברות הביטוח, החברה העדיפה להימנע מלשלם על שירותים שעלויותיהם גבוהות, והיו חברות ביטוח שהציעו למבוטחים לקבל את השירות הרפואי דרך קופות-החולים בתמורה לפיצוי כספי מהחברה.

נוהג זה הוביל ליצירת מצג-שווא של רווח כפול בקרב המבוטחים, שהרי הם קיבלו גם שירות רפואי וגם פיצוי כספי. אולם המציאות הייתה שונה. דווקא חברת הביטוח הייתה המרוויחה העיקרית כאן. המבוטח משלם פרמיה שנים רבות, ובסוף הוא אינו מקבל את השירות הרפואי שעליו שילם ושעליו ביקש כיסוי. ברגע האמת, חברות הביטוח הפנו אותו לטיפול דרך הביטוח המשלים בקופות-החולים, ופיצו אותו במעין "שוחד" כספי, נמוך בהרבה מעלות השירות הרפואי והן מסכום הפרמיות שהוא שילם במשך שנים.

ההתנהלות הזו של חברות הביטוח נמשכה שנים רבות, ויצרה עומס על מערכת הבריאות הציבורית, וכן גרמה להוצאות מיותרות של המבוטחים על פוליסות כפולות. בתופעה זו מבקש כעת המפקח על הביטוח פרופ' עודד שריג, להילחם, באמצעות אחת ההנחיות שהוציא. על-פי ההנחיה, החל מחודש ינואר 2014, חברות הביטוח יידרשו להפסיק לשווק פוליסות שמעודדות מבוטחים לתבוע כיסוי מקופת-החולים, במקום את החברה, תמורת פיצוי כספי.

השאלה המתבקשת היא - האם הנחיה זו היא תסייע למבוטחים, ותביא לכך שישלמו פחות ובו- זמנית יזכו לשירות רפואי טוב ובלתי מתפשר?

לרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים יש יתרונות וחסרונות. מצד אחד, הרפורמה תוביל להקטנת העומסים על קופות-החולים ועל בתי-החולים הממשלתיים כי יופנו אליהם פחות מטופלים לקבלת שירותים. מצד שני, הרפורמה תגרום להתייקרות ביטוחי הבריאות הפרטיים. חברת הביטוח תיאלץ לשלם יותר מכיסה למימון השירותים, ומי שיצטרך לממן את העלויות יהיה הציבור שיספוג את עליית המחירים.

אין פתרון קסם

ה"גזירה" שהטיל המפקח על חברות הביטוח זעזעה את הענף, אך חברות הביטוח לא טומנות את ידן בצלחת, ויש להן דרכים להתמודדות עם השינוי המסתמן. הן יוכלו להתאים את עצמן למהלך ולהציע ביטוחים משלימים בלבד, כאלה שימנעו כפל-ביטוח כבעבר, או להציע פוליסות קונקרטיות במקרה של קבלת שירות מקופות-החולים. עם זאת, סביר להניח כי לפני כל הפעולות האלה נוכל לצפות לשיווק אגרסיבי במיוחד של הפוליסות הקיימות, בטרם כניסתה של ההנחיה לתוקף בינואר הבא.

האופטימיות שנוצרה בעקבות ההנחיה, כי מדובר בשינוי דרמטי עבור המבוטחים הייתה כנראה מוקדמת מדי. למרבה הצער, אין פתרון קסם וההנחיה החדשה לא תהיה זו שתפתור את הבעיה העיקרית של קופות-החולים שלוקות בנהלים מסורבלים, הליכים ביורוקרטיים ושיקולים פיננסיים. הביטוח המשלים של קופות-החולים רואה פעמים רבות לנגד עיניו את הצורך בחיסכון בתקציב ולא בהכרח את טובת המטופל. לכן, לא יהיה זה נכון תמיד למהר ולוותר על כיסויי הביטוח הפרטי. חלק מהביטוחים הפרטיים מכילים סעיפים שלא קיימים בסל הבריאות ובביטוח המשלים של קופות-החולים, במטרה להגדיל את מטריית ההגנה על המבוטח.

* הכותב מתמחה בדיני נזיקין, תאונות וביטוח.