"תפקיד של אלוהים": כל הלחצים על ועדת סל התרופות

ב-8 באוקטובר יצאה לדרך ועדת סל שירותי הבריאות לשנת 2014, חמושה בתקציב של 300 מיליון שקלים ובסופרלטיבים נדיבים מצד שרת הבריאות, יעל גרמן. "ועדת הסל היא דוגמה למופת, למקצועיות, לשוויוניות ולשקיפות, והיא דוגמה לדרך שבה יש להתנהל במדיניות הציבורית ובמערכת הבריאות", אמרה השרה.

המנגנון פשוט להבנה: בכל שנה נקבעת תוספת של תרופות וטכנולוגיות המסופקות לציבור על-ידי קופות החולים במימון המדינה ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כל המעורבים מסכימים כי ועדת סל התרופות (שמה הנפוץ יותר) עושה עבודה חיונית וחשובה, ושמכהנים בה בעיקר אנשי מקצוע מעולים.

בשנים האחרונות פתחה הוועדה את שעריה לכלי התקשורת ובכך הגדילה מאוד את השקיפות שבהתנהלותה. ועדיין מדובר בשקיפות חלקית וההגדרה "מופת" של השרה גרמן בוודאי לא מתארת את המציאות. פעילות הוועדה אינה מעוגנת בחוק, תקציבה אינו מוסדר, מינוי חבריה אינו מתבצע באופן גלוי או ברור ובעיקר, חבריה נמצאים תחת מתקפת לחצים אדירה, גלויה וסמויה, מצד פוליטיקאים, חולים, חברות תרופות, לוביסטים והרשימה עוד ארוכה.

איש לא מפקפק בכך שבפני חברי הוועדה עומדות דילמות מורכבות ורגישות. עליהם לתעדף מגוון רחב של תרופות ושל טיפולים שלהם השפעה על חולים ועל בעלי לקויות וכשבוחרים בתרופה אחת - היא באה על חשבון אחרת. "מקבלים תפקיד של להיות אלוהים - מי יחיה ומי ימות. זאת לא הרגשה נעימה", אומר ל-G פרופ' מנחם פיינרו, לשעבר יו"ר הוועדה וכיום חבר הנהלה ויו"ר המועצה המדעית של האגודה לזכויות החולה. "אז מי קודם? ילדים חולים שתרופה מסוימת תהפוך אותם לפחות מנוטרלים או קשישים שאפשר להאריך את חייהם בכמה שבועות? אלה לא החלטות שבני אדם אמורים לקבל".

בסל אחד, תרתי משמע, נכנסים בכל שנה תרופות מצילות חיים לצד טיפולי רפואה מונעת ושיפור באיכות החיים; תרופות שמאריכות חיים לחולי סרטן בשבועות ספורים לצד אנטיביוטיקה לעיניים; תרופות לאיידס לצד סדנאות גמילה מעישון (שעשויות לחסוך בעתיד תרופות יקרות); טיפולים לנרקומנים לצד בדיקות היריון ואפילו תרופה עבור חולה אחד בלבד בישראל, הסובל מתסמונת נדירה ושעלותה יותר ממיליון שקלים לשנה. מאחורי רשימת המכולת הזאת עומדים שיקולים רפואיים, כלכליים, חברתיים ומוסריים ולא פלא שחברי ועדה רבים מדווחים על תופעת לוואי של נדודי שינה.

הוועדה הציבורית הוותיקה מושכת אש בכל שנה מחדש. תמיד יימצא מי שיקרא להתפטרותה; תמיד יהיה מי שיאשים את חבריה בהפקרת חייהם של החולים. הפגנות סוערות מול אולם הדיונים ושביתות רעב מול הכנסת הפכו עם השנים למחזה קבוע, וכך גם הפניות לבג"ץ. אין מה להתפלא על כך: מדובר בכספים גדולים מצד אחד - עלותו של סל הבריאות עומדת כיום על כ-6.5 מיליארד שקלים ואליו מתווספים מאות מיליוני שקלים בכל שנה - ובחייהם של אזרחים מצד שני. כך מתערבבים להם יחד כסף ובריאות והופכים לקרנבל רועש שמלווה את עבודת הוועדה - לעתים פופוליסטי ומתלהם, ולעתים - בלי ציניות - מוריד דמעה.

לאחרונה נדמה שתרועת הפסטיבלים נדמה. המפגינים נשארים בבית, הפרובוקציות ממתינות במגירה. חברי ועדה לשעבר מסבירים זאת בכך שרוב התרופות מצילות החיים כבר נכנסו לסל, וכי החלטות הוועדה הן בדרך כלל מאוזנות; ארגוני חולים מעדיפים לדבר על עייפות ועל ייאוש מצד חולים, שבמשך שנים נאבקו להכנסת תרופה או טיפול ל"סלסלה", כדבריהם, ונכשלו. אלה וגם אלה, אגב, גורסים כי הבעיה העיקרית בסל היא תקציבו המצומצם, שגורם לכך שחלק גדול מהתרופות החיוניות נשארות בחוץ.

השקט התעשייתי שלו זוכה הוועדה מהציבור, לפחות בינתיים, עשוי להטעות. בחודשיים הקרובים תעבוד הוועדה ביתר שאת, עד להגשת המלצותיה בסוף דצמבר, וכמו תמיד היא מתנהלת תחת לחצים עזים וסבוכים, שמופעלים בחזיתות רבות ומצד גורמים אינטרסנטיים שונים - מסחריים, פוליטיים, כלכליים ועוד. G משרטט את מפת האינטרסים של ועדת הסל, והשרה גרמן מוזמנת לשוטט בין שביליה. הגיע הזמן לסמן כמה נקודות ציון חדשות לטיפול.

הרגולטורים: התרגיל של משרדי האוצר והבריאות

מדי שנה מדברים על תוספת התרופות, אבל לא על החולה שנשאר מאושפז במסדרון. וזה עוד לפני העזים שהאוצר מנסה לדחוף לסל

לא רק אינטרסים כלכליים ורפואיים יש לרגולטורים העוסקים בסל הבריאות - משרדי הבריאות והאוצר. עו"ד יואל ליפשיץ, לשעבר סמנכ"ל פיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות וחבר בחמש ועדות סל, וכיום מנכ"ל חברת הטכנולוגיות הרפואיות לביא מדטק, מציע מניע פסיכולוגי: "האוצר עושה תרגיל מבריק: בכל שנה הוא מתקצב כסף לתוספת לסל הבריאות, וממקד את כל הדיון הציבורי בגובה התוספת הקטנה הזאת. אבל הבעיה של מערכת הבריאות הציבורית אינה אם התוספת לסל תעמוד על 300 מיליון שקלים או על 350 - אלא באותם 40 מיליארדי שקלים שעומדים לטובת כלל מערכת הבריאות. צריך להפסיק להתעסק בתוספת ולהתחיל לדבר על העדכון הדמוגרפי ועל ההוספה הכספית הריאלית לתקציב הקופות עבור מתן שירותים רפואיים".

- כלומר נותנים לציבור להתעסק בגרעינים?

"בדיוק. תרופות מכסות רק כ-20% מהתקציב הכולל של סל הבריאות (העומד על כ-34 מיליארד שקלים בכלל הקופות, ר.נ). לעומת זאת, תקציבי האשפוז מהווים כ-40%. הייתי רוצה לראות שמגדילים גם את התקציב הזה, כדי שניתן יהיה לאשפז את החולים בצורה ראויה בבתי החולים, ואחת ולתמיד נחסל את תופעת הזקנה במסדרון".

אינטרס כלכלי נוסף של משרדי הבריאות והאוצר הוא להעמיס על הסל תקציבים של עשרות מיליוני שקלים שאמורים להגיע ממקורות אחרים - וליתר דיוק, מהתקציב שלהם-עצמם. דוגמה לכך היא "תרגיל טיפולי השיניים" שביצע סגן שר הבריאות לשעבר, יעקב ליצמן. שבועיים לפני סיום הדיונים על סל 2010 החליט ליצמן להעביר 65 מיליון שקלים מתקציב הסל (מתוך 350 מיליון) לטובת טיפולי שיניים לילדים.

הסערה הייתה גדולה ולא פסחה גם על חברי הוועדה, שחלקם איימו להתפטר וטענו כי מדובר ב"וועדה בלי שיניים". שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, טען בזמנו כי "כשעברתי על רשימת חברי הוועדה אחד-אחד הבנתי למה הם לא מביעים עמדה. יו"ר הוועדה רפי ביאר, מנהל רמב"ם, מקבל משכורת ממשרד הבריאות. רובם קשורים למשרד הבריאות או לאוצר ולכן אף אחד מהם לא רוצה להסתבך".

"טיפולי שיניים זה חשוב מאוד, אבל למה מהכסף הזה?", אומר פרופ' פיינרו. "התקציב מלכתחילה נמוך ואם גורעים ממנו, נשאר מעט מאוד".

והנה עוד דוגמה לדרך שבה משנוררים מהתוספת השנתית הצנועה. סל הבריאות כולל תרופות וטיפולים שנמצאים באחריות קופות החולים - ואלה מכונים "התוספת השנייה". את הטיפולים הנכללים ב"תוספת השלישית", כגון רפואה מונעת וטכנולוגיות שיקום, אמור לממן משרד הבריאות. פיינרו מספר שבקדנציה שלו בוועדה (סל 2009-2008), "נציג האוצר ניסה לשכנע אותנו להכניס לסל גם את התוספת השלישית. לא הסכמתי והלכתי עם זה עד השר. אמרתי להם שלא ייקחו מכבשת הרש - אלא מעשרות המיליארדים שיש למשרד".

אלא שבהתאם להחלטת ממשלה מ-2010, הוועדה נדרשת לתעדף בסל גם טיפולים הנכללים ב"תוספת השלישית". הציפייה הייתה שהתקציב לסל יגדל בהתאם - אבל זה לא קרה. כך, למשל, נכנס אשתקד לסל חיסון צוואר הרחם, בעלות שנתית של כ-12 מיליון שקלים. המשמעות היא שהחיסונים המניעתיים מתחרים בתרופות עבור מי שכבר חולה - אך העוגה לא גדלה.

"הופכים את אותם 300 מיליון שקלים לקופה קטנה", טוען שמוליק בן יעקב. "שמשרד הבריאות ייקח מהאוצר עוד תקציבים כדי לממן חיסונים".

חברי הוועדה: "יש כאלה שבאים ושותקים ויש כאלה שבקושי מגיעים לישיבות"

משרד הבריאות ממנה את חברי הוועדה וחלקם תלויים בו בעבודתם מחוץ לוועדה. במקרים אחרים מונו חברים ללא שום הבנה

שר הבריאות ממנה את חברי הוועדה, הכוללת כיום 18 חברים: יו"ר, ארבעה רופאים, ארבעה כלכלנים (חלקם ממשרדי האוצר והבריאות), ארבעה נציגי קופות החולים (נציג לכל קופה), ארבעה נציגי ציבור וראש המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות. חברי הוועדה מתמנים בדרך כלל לשלוש שנים, אך משרד הבריאות יכול להחליפם גם כעבור שנה בלבד ללא כל הסבר, בעיקר כשמדובר בנציגי ציבור - שם מתבצע המשחק העיקרי.

יו"ר הוועדה מתמנה על-ידי שרי הבריאות והאוצר במשותף. השנה, כמו גם בשנה שעברה, משמש בתפקיד פרופ' יונתן הלוי, מנהל המרכז הרפואי שערי צדק. לפניו כיהן בתפקיד פרופ' רפי ביאר, מנהל בית החולים הממשלתי רמב"ם - אשר ירש את התפקיד מפיינרו.

"אסור שבתפקיד היו"ר ישמש מנהל בית חולים ממשלתי, כי התקציב שלו תלוי במשרדי הבריאות והאוצר", גורס פיינרו ומציין כי היו"ר הנוכחי, הלוי, אינו תלוי במשרדים הממשלתיים (שערי צדק הירושלמי אינו ממשלתי, ר.נ). "כששימשתי בוועדה הייתי בפנסיה, ולא הייתי תלוי בהם. יכולתי לנטרל לחצים ולהגיד: אם אתם לא רוצים - אני הולך הביתה. שר הבריאות רוצה מישהו שהוא יכול להשפיע עליו, אבל יו"ר הוועדה צריך להיות מספיק חזק כדי לאזן את הכול".

- אז מה הפתרון?

"שיהיה חוק. ח"כ רחל אדטו ניסתה בעבר להעביר הצעת חוק שמעגנת את מעמדה של ועדת הסל ומינוי חבריה, כדי שלא יהיו גחמות של שרי האוצר והבריאות, שהיום אוהבים את זה ומחר את ההוא".

בן יעקב סבור שגם הלוי אינו מינוי ראוי: "הרכב הוועדה פסול בעיניי. גם מנהל שערי צדק תלוי במשרדי הבריאות ובאוצר - הוא יצטרך אותם בעתיד. אסור שמנהל שמכהן במערכת הבריאות יהיה יו"ר".

ביאר, אגב, נשאל בעבר בראיון ל-G אם הוא מרגיש שהוא יכול לעבוד בצורה עצמאית ואובייקטיבית, כמנהל שכפוף למשרד הבריאות. "חד משמעית כן", השיב. "כמנהל בית חולים יש לי אינטרס אחד - טובת הציבור. המשכורת שלי לא מושפעת מזה. אין לי שום אינטרס כלכלי, ואני גם לא משפר או מוריד את מצב בית החולים שלי".

שיחות עם אנשים הבקיאים בעבודת הסל מניבות את הטענה שהוועדה איבדה בשנים האחרונות מעצמאותה. אם פעם מונו אליה אנשי מקצוע שאינם חייבים דבר למשרד הבריאות, כמו למשל פרופ' מוטי שני, שב-2006 איים להתפטר מתפקידו כיו"ר אם לא יוגדל תקציב הסל בכ-100 מיליון שקלים (המטרה הושגה), הרי שכיום, הם גורסים, מעדיפים למנות חברים שיעשו פחות רעש.

ביקורת בעניין נשמעת כבר שנים. עוד ב-2007 התפטר מהוועדה ד"ר יורם בלשר, אז יו"ר ההסתדרות הרפואית, בטענה שמחצית מחברי הוועדה הם פקידים עובדי המדינה שיתקשו לשים את החולה במרכז (ואף הקים במחאה "ועדת סל אלטרנטיבית"). ב-2011 נמתחה ביקורת על מינויים של שני נציגי ציבור: אייל גבאי, ששימש רק חודש לפני כן כמנכ"ל משרד ראש הממשלה, ובועז סופר, לשעבר סמנכ"ל רשות המסים - בטענה כי הם מקורבים לשלטון הרבה יותר מאשר לציבור.

"נציגי הציבור הם בדרך כלל כסות, להוציא הדומיננטיים והרציניים שבהם", טוען חבר ועדה לשעבר. "בשנה הראשונה הם בכלל לא מבינים ואין להם מה לומר, ואחרי שנתיים הם כבר מתחלפים. הם באים ושותקים ויש כאלה שבקושי מגיעים לישיבות".

פרופ' נעם זהר, ראש התוכנית ללימודים מתקדמים בביו-אתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר אילן, היה נציג ציבור בשלוש ועדות ונחשב למי שתרומתו לוועדה הייתה משמעותית ביותר. הוא מאשר שיש סיבה להטיל ספק, אם כי מדגיש שרוב חברי הוועדה הם בדרך כלל מינויים ראויים: "הייתה פעם שהתרשמתי שתחת המשבצת של נציג ציבור, השר הכניס מישהו שהוא עושה דברו. ראיתי גם נציגים שמייצגים אינטרס סמוי לכאורה, אבל זה היה מיעוט. לפעמים היו החלקות לא נעימות וכאן יש מקום לתקשורת ולדעת הקהל להעמיד את הגורמים הממנים בפני בדיקה".

- הליך המינוי אינו נעשה בגלוי, אז איך בודקים?

"בשנים האחרונות הדיונים פתוחים לעיתונאים, ואני חושב שאפשר לראות אם נציג ציבור באמת תורם לדיונים או שאולי הוא מייצג אינטרס מסוים".

האם נציגי הציבור אכן קשובים לרחשי הציבור? תלוי במי מדובר. כך או כך, בוועדה יש הסכמה ג'נטלמנית (אם כי היא לא נאכפת) שחבריה לא ייפגשו עם גורמים חיצוניים. ליפשיץ סבור שאין בכך היגיון, לפחות בכל הנוגע לנציגי ציבור: "אסור למנוע מנציגי ציבור להיפגש עם חולים ועם הציבור. הם צריכים להביא את צעקת החולים וזה הערך המוסף שלהם. מה עושים היום? מביאים נציגי ציבור בלי ידע מוקדם ברפואה ואומרים להם: אל תדברו עם אף אחד. ומה הנציג שומע בוועדה? את הקופות ואת משרדי הבריאות והאוצר, והוא לא שומע את הציבור. אני גם חושב שהגיע הזמן לפתוח את הדיונים גם לנציגי חולים ולארגונים יציגים כמו האגודה לזכויות החולה".

לחצים פנימיים: מה רוצות קופות החולים?

קופות החולים מתעניינות בעיקר באינטרסים הכלכליים שלהן. יו"ר ועדה לשעבר: "אמרתי פעם לנציגי הקופות, 'תזכרו שאתם רופאים'. זה לא עזר - הם לא הצליחו להשתחרר"

כל ועדה מלווה גם בלחצים פנימיים. "אין אחד בוועדה שהוא לא בעל עניין, כולל היו"ר, כי לכל אחד יש את התחום הקרוב ללבו", אומר פרופ' פיינרו, "שלא לדבר על נציגי האוצר, משרד הבריאות וקופות החולים. גם כל רופא קצת משוחד. אני, למשל, פנימאי - ניהלתי מחלקות פנימיות והכרתי מקרוב את המצוקות שם. לכן נציגי הציבור צריכים להיות מעולים ולאזן את הסוגיות".

"יש מאבקים וויכוחים בתוך הוועדה, ונציגי הציבור הרבה פעמים מביאים פרספקטיבה מיוחדת לדברים", מסכים פרופ' זהר. "בין בעלי המקצועות הרפואיים יש גישות מוסריות שונות מאוד, למרות שרובם ככולם אנשים הגונים ועם כוונות טובות. אונקולוגים, למשל, מנהלים מאבק הרואי במטרה להוסיף לחולה עוד חודש אחד לחיים. מה האיכות של החיים האלה, והאם זה כל-כך חשוב ונכון להשקיע את המאמץ? הם משוכנעים שכן, ומאוד מתפלאים אם אתה מטיל בכך ספק. עבור רופאים שמתמחים בטיפול בכאב, הרעיון של הארכת חיים בשבועיים לא נראה כל-כך חשוב, לעומת הקלה על כאבים. גם כלכלנים מהאוצר לפעמים מאוד משוקעים בפרספקטיבה המקצועית שלהם".

שאלה מרכזית נוגעת לנוכחותם של נציגי קופות החולים בדיוני הוועדה. האינטרסים העומדים לנגד עיניהם הם כלכליים בלבד. הם רוצים לקבל מימון לתרופות ולטיפולים שהם רוצים להעניק למבוטחים שלהם, והטענה הקבועה בנושא היא שכך בדיוק נותנים לחתול לשמור על השמנת. מצד שני, הם הגופים המטפלים באזרחים בפועל. "נציגי הקופות הם מהגורמים הדומיננטיים ביותר בוועדה", מספר חבר ועדה לשעבר. "למרות האינטרסים שיש להם, הם צריכים להיות בה כי הם יודעים מה הצרכים של המטופלים".

"למה נציגי הקופות צריכים לשבת בוועדה?", שואל מנגד בן יעקב. "חשוב לנו כחולים שיהיה תעדוף אובייקטיבי ובשביל זה צריך שלפחות חצי מאנשי הוועדה יהיו אנשי ציבור. אבל היום, לצערי, הקולות הדומיננטיים נמצאים אצל אנשי מערכת הבריאות".

פיינרו: "אני חושב שנציגי הקופות לא צריכים לשבת בדיונים הסופיים של תעדוף התרופות; הרי זה כבר שלב של החלטות מוסריות ולא רפואיות. אמרתי לנציגי הקופות לפני התעדוף: תשכחו מזה שאתם נציגי קופות, תזכרו שאתם רופאים. הם לא הצליחו להשתחרר".

ישיבה בצוותא של נציגי הקופות עלולה להביא עמה רעות חולות, שבהן ניסה משרד הבריאות לטפל בשנים האחרונות. נגד כמה כאלה התריע בעבר ליפשיץ, בתפקידו הקודם כסמנכ"ל פיקוח על קופות החולים במשרד: קופה עשויה, למשל, להשתמש בהשפעה בוועדה כדי לקדם תרופה מסוימת, בתמורה להנחה משמעותית מהחברה; במשרד אף חששו שהישיבה המשותפת בוועדה תיצור בין הקופות מעין קרטל ולסיום, הקופות נהגו לעתים להציג עלויות מנופחות של תרופות, כדי שיוכלו להשתמש בתקציב העודף להוצאות אחרות. משרד הבריאות טיפל בכך, ונותר לקוות שהנהלים שהוציא בעניין אכן נאכפים.

לחץ חיצוני 1: השר דורש להכניס תרופה לדודתו החולה

שרים וחברי כנסת לוחצים על ועדות הסל בדרך ישירה או עקיפה. לציבור אין שום דרך לדעת על זה

חברי הוועדה נתונים ללחצים לא מבוטלים מצד שרים וחברי כנסת. "הם לא מתביישים", אומר חבר ועדה לשעבר. "מישהו מהמשפחה שלהם חולה במחלה מסוימת, או שחולים פונים אליהם באופן אישי, והם שולחים חופשי מכתבים עם העתקים לכל העולם, ודורשים להכניס לסל תרופה מסוימת".

- לאן זה יכול להגיע?

"פוליטיקאי יכול לבקש שוועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת תתכנס כדי לדון במחלה מסוימת ובתרופה הפוטנציאלית, בתקופה שבה ועדת הסל פועלת. אף אחד לא יודע שח"כ מסוים ביקש ועדה. אפילו יו"ר הוועדה לפעמים לא יודע למה בדיוק הוא זימן את הישיבה. לזמן ועדה - והם גם אוהבים לקרוא ליו"ר ועדת הסל לדיון - זה ניצול ציני. לפוליטיקאים יש דרכים שונות לפעול לשיפור מערכת הבריאות, ואפילו לשיפור ועדת הסל אם הם רוצים - אבל את זה הם לא עושים".

- ויו"ר ועדת הסל, מן הסתם, מגיע.

"בוודאי שהוא מגיע. איך יו"ר שהוא מנהל בית חולים או עובד משרד הבריאות לא יגיע לכנסת? כשיו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות קורא לך - אתה בא, גם אם זה לא נעים וצריך להסביר דברים".

"יש ועדות שפונות ישירות לחברי הוועדה, ואתה מרגיש מחויב", מספר פיינרו. "למשל, הצגתי את הדוח שלנו במליאת הממשלה לפני פרסומו. החליטו לשאול אותי שאלות - למה זה נכנס, למה זה לא... לך תסביר לשר ששואל את כל התהליך. גם עליהם יש לחצים של לוביסטים ושל אנשים שהם מכירים".

גם על הפוליטיקאים מופעלים לחצים מצד חברות התרופות וארגוני חולים. דוגמה לכך היא המאבק שניהלו לפני שנים ספורות חולי הפסוריאזיס - שאין ויכוח ששיפור איכות חייהם הוא חיוני - שבמסגרתו הצליחו לגייס לצדם חברי כנסת רבים, וביניהם יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות דאז, שאול יהלום. עם קשר או בלי - לסל הוכנסו תרופות לטיפול במחלה.

"היה לי מזל", אומר פיינרו. "שר הבריאות בתקופתי היה יעקב בן יזרי, והוא הגן עליי. היו מגיעות אליי ולחברי הוועדה פניות אישיות משרים ומחברי כנסת והוא היה אומר להם: תפנו את כל הפניות שלכם אליי. את כל הפניות הוא החזיק במגירה".

לחצים 2: גם הלוביסטים בוחשים בקלחת

ארגוני חולים ואיגודי רופאים שממומנים על-ידי חברות תרופות, הפגנות של חולים, מידע לא מדויק על תרופות, והרשימה עוד ארוכה. השיטות של חברות התרופות

חברות התרופות מנסות לקדם בכל דרך את הכללת המוצר שלהן בסל, והן עושות זאת, בין היתר, באמצעות לוביסטים. אלה נפגשים עם פוליטיקאים ומנסים להשפיע על חברי הוועדה; מקדמים ללא הרף כתבות בכלי התקשורת; מקוששים הדלפות מדיוני הוועדה (כולל מקרים שבהם לוביסטים התחזו לכתבי בריאות כדי להסתנן לדיונים) ומשתמשים במניפולציות כמו העברת מידע שלילי על חברות מתחרות. לב העניין הוא כמובן הצבת החולים בחזית המאבק. חברות מסחריות תורמות בנדיבות לארגוני חולים, מממנות להם כנסים, מארגנות הפגנות ומסיעות לשם את החולים. יועצי התקשורת מדרבנים חולים לפרוס בתקשורת את סיפורם האישי (גם לכתבה זו, אגב, מיהרו כמה מהם להציע את החולים שבאמתחתם).

אנשי הוועדה נוהגים לומר כי ללוביסטים אין משקל בהחלטות הוועדה וגורסים כי שימוש בחולים כאמצעי לחץ הוא ניצול ציני של מצוקתם. פרופ' פיינרו אפילו נזכר במקרה של "ריאקציה הפוכה", כהגדרתו: ארגון חולי הפסוריאזיס שלח מעטפות עם אבקת גירוד לביתם של חברי הוועדה, כמו גם למשכן הכנסת. המטרה הייתה כמובן שיחוו על בשרם את הייסורים של גירוד עז, ויאשרו את התרופה המקלה עליו. "חברי הוועדה נורא כעסו על הגימיק הזה", הוא משחזר, "אבל אמרתי להם: חבל על החולים. יש מאמצים להשפיע על הוועדה, וצריך ללמוד להתעלם".

- ובכל זאת, לא קל לראות אנשים חולים וסובלים, ולדעת שאתה יכול להקל. עד כמה זה השפיע עליך?

"קשה להגיד במאה אחוזים שזה לא משפיע. אנחנו בני אדם, יש בנו רחמנות וקשה לראות דברים כאלה. השתדלנו להימנע ולא להפלות - לא את המפגינים ולא את אלה שלא מפגינים".

"בכל שבוע הגיעו אליי עשרות פניות - באופן אישי, במייל, בדואר", אומר פרופ' זהר. "פניות יכולות להגיע למשל ממישהו שאבא שלו חולה, או מסמנכ"ל שיווק של חברת תרופות, או מאגודת החולים של אותה מחלה - שלפעמים מתברר שפעילויותיה ממומנות על-ידי אותו סמנכ"ל שיווק, אבל הוא חושב שאם חולה מופיע בחזית, זה נראה יותר טוב. לפעמים גם מבקשים להיפגש. או שעשיתי 'דליט' או שאמרתי - תעבירו את כל הפניות למשרד הבריאות. שם אספו את הפניות והעבירו לנו אותן במרוכז. מהניסיון שלי, אם הייתה מודעות ונחישות - אפשר היה להתמודד עם הלחצים הגלויים האלה".

פרופ' זהר מוטרד יותר ממה שהוא מכנה "הלחצים הסמויים" - המידע הרפואי שמעבירות החברות המסחריות. "החומר שמגיע מהחברות המסחריות משוחד", מסכים פיינרו וסבור כי עבודת ההכנה לדיוני הוועדה, המתבצעת במשרד הבריאות חודשים רבים לפני התכנסותה, מנטרלת את המידע המוטעה ("הם עושים עבודה יוצאת מן הכלל").

מדובר בעבודת מטה הכוללת סינון של הבקשות המוגשות לסל ותחקיר על אלה המועברות להחלטת הוועדה. בתום העבודה, המתנהלת בניצוחן של ד"ר אסנת לוקסנבורג, מנהלת מינהל טכנולוגיות ותשתיות רפואיות וטל מורגנשטיין, מנהלת המחלקה לפרמקואפידמיולוגיה וכלכלת תרופות במשרד - המוזכרות כמי שמשפיעות רבות על סל הבריאות - מועבר לחברי הוועדה הן המידע שהגיע מהחברות והן התחקיר שערך המשרד. גם איגודי הרופאים מזומנים לדיוני הוועדה כדי לחוות את דעתם המקצועית, וגם כאן מסתתר אינטרס. "האם חברות תרופות משפיעות על איגודים? אני יכול לנחש שכן", אומר פיינרו, "אבל בשביל זה הוועדה מדברת עם כל האיגוד ולא רק עם רופא אחד".

"לגורמים האינטרסנטים יש משאבים גדולים להשקיע", מזכיר פרופ' זהר. "הלחצים הסמויים האלה נמצאים ברקע, ואיתם הרבה יותר קשה להתמודד".

- אז מה הפתרון?

"המלצתי בעבר לשר הבריאות להגדיל את כוח האדם במינהל הטכנולוגיות במשרד הבריאות. יש באגף אנשים מעולים, אבל הם מוצפים בעבודה, ומידע טוב לא בא בחינם".

תגובות

משרד הבריאות בתגובה: "הוועדה קיבלה לאורך השנים שבחים רבים, ומהווה כיום דגם מוביל עבור מערכות בריאות במדינות המערב באשר לעדכון שירותי רפואה ציבוריים הניתנים לאזרחים.

הרכב הוועדה נקבע מדי שנה בהתאם להחלטת ממשלה ומתפרסם בציבור בשקיפות בטרם תחילת הדיונים. הוועדה ממונה על-ידי שרי הבריאות והאוצר, בהתאם לנוהל משרד הבריאות מפברואר 2010 (נוהל הזמין לעיון באתר המשרד). מעולם לא התקבל במשרד הבריאות ערעור כלשהו על מינויו של חבר ועדה כלשהו.

הטענות בדבר מינוי ראש הוועדה שלא ממערכת הרפואה תמוהות וחסרות היגיון. לא הגיוני למנות מי שאינו נמנה עם מערכת הרפואה. בראש הוועדה נדרש לעמוד רופא ומנהל בכיר, הבקיא בפעילות מערכת הבריאות ובצרכיה, בעל כישורים רפואיים וקליניים, המסוגל לנתח את יעילותם של הטיפולים הקליניים הנדונים, וכן בעל רקע ניהולי משמעותי. בנוסף, החלטות ועדת הסל מתקבלות בהסכמה מלאה של כלל החברים, כך שהטענה על לחצים שעשויים להיות מופעלים על יו"ר הוועדה אינה רלבנטית. בניגוד לנטען בשאילתה, משרד הבריאות ושרת הבריאות נאבקו השנה לקבלת תקציב ייעודי לעדכון סל הבריאות עבור שירותים המצויים בתוספת השנייה והשלישית, והצליחו בתקופה של קיצוצים תקציביים להבטיח תקציב גבוה בהיקף של 300 מיליון שקל לעדכון הסל לכל אחת משלוש השנים הקרובות (לשנים 2014 עד 2016)."

משרד האוצר בתגובה: "ועדת הסל קובעת את סדרי העדיפויות בנוגע לכלל השירותים שאינם בסל הבריאות, לרבות נושאים המשתייכים לתוספת השלישית. בשנים 2013-2014 האוצר הגדיל את תקציב משרד הבריאות המיועד לתוספת השלישית לנושאים כגון: בריאות התלמיד, שיקום נכי נפש ועוד. נדגיש כי בעת העברת שירותי בריאות הנפש מהתוספת השלישית לשנייה, נוספו מאות מיליוני שקלים מעבר לסל הציבורי, ועל כן טענתכם אינה נכונה. נציין כי בתקציב האחרון נוספו מאות מיליוני שקלים לשיפור האיתנות הפיננסית של קופות החולים ונושאים רבים נוספים. בנוסף, בשנים 2014-2016 יגדל תקציב הסל בכ-900 מיליון שקלים עבור טכנולוגיות ושירותים רפואיים".