איך מונעים את מחלת הסרטן ומגלים אותה מוקדם?

תרופות מונעות: האם כדאי לקחת אספירין?

בשנים האחרונות חוקרים בתחום הסרטן מגלים עניין רב במניעת סרטן באמצעות כימיקלים (Chemoprevention), כלומר הם בודקים אם אנחנו יכולים לצרוך חומרים מסוימים לאורך חיינו שיגנו עלינו מפני התפתחות סרטן. הדבר דומה לתרופות שאנשים בריאים אך בקבוצת סיכון נוטלים כדי להוריד לחץ דם וכולסטרול במטרה למנוע התקף לב, או תרופות הניתנות בשלבים מוקדמים של מחלת הסוכרת כדי למנוע את הידרדרותה.

בכנס דנו למשל בחומרים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, כמו אספירין וחומרים ממשפחת NSAIDS ו-Cox2. הממצאים עדיין אינם חד-משמעיים ובוודאי אינם מובילים להמלצה לתת לכלל הציבור אספירין, אולם מתחיל להצטבר מידע הקושר בין הדברים.

לדברי פרופ' רוברט בנמוזיג מהמחלקה לגסטרואנטרולוגיה בבית החולים Avicenne בספרד, , מחקר בעכברים הוכיח שאספירין מונע את הסרטנים של מערכת העיכול. "האפקט משתנה לפי המינון והוא הפיך. כאשר העכברים הפסיקו ליטול אספירין, שכיחות הסרטן אצלם שבה בהדרגה לרמות דומות לאלה של העכברים שלא קיבלו טיפול". ובאנשים? "מחקרים מסוימים הראו שאצל אנשים שהסירו אצלם גידולים קדם סרטניים (אדנומות) ו והם נוטלים אספירין, יש ירידה מסוימת בהישנות. אלא שלצד מספר מחקרים מרשימים שהראו שנוטלי אספירין לוקים פחות בסרטן של .מערכת העיכול ומתים ממנו פחות אם כבר לקו בו, היו גם כמה מחקרים שלא הראו זאת ואפילו הציגו תואה הפוכה. "אחרי קריאת גוף המחקרים ולאור הניסיון האישי שלי, אני מאמין היום שיש לאספירין אפקט מגן, אלא שהוא מתבטא רק אחרי שנים רבות, ולכן צריך לבצע מחקרי עומק.

"שאלת השאלות היום היא אם לאור המחקרים הללו ניתן להמליץ לאוכלוסייה מסוימת ליטול אספירין", אומר בנמוזיג, "וזאת בעיקר אם מביאים בחשבון שיש לו גם תופעות לוואי של דימומים, הן במערכת העיכול והן במוח. אם אספירין מוביל לירידה של 10% בשכיחות לסרטן במערכת העיכול באוכלוסייה שמקפידה לבצע קולונוסקופיה, ו-1-2/10,000 איש בשנה ילקו בדימום במוח או דימום משמעותי במערכת העיכול, הרי שיש לנו דילמה. כרגע ההמלצה היא לקבל את ההחלטה באופן אישי עבור כל חולה על פי פרופיל הסיכון שלו.יש מחלות לב שבהן האספירין יכול להועיל ממילא, ואז היד שלנו יותר קלה לרשום אותו לשתי המטרות".

תרופות נוגדות דלקת נוספות ממשפחת NAIDS (תרופות כמו וולטרן, אדוויל, נורופן) ומעכבי Cox2 (סלברקס, ויוקס,), נמצאו גם הן כבעלות פוטנציאל להגנה מפני סרטן במערכת העיכול, וגם במקרה הזה יש ליטול את התרופה ברצף ללא הפסקות, במשך יותר משנה. במחקר נמצא שמי שהתחיל ליטול את התרופה והפסיק היה בעל הסיכון הגבוה ביותר ללקות במחלה.

בתרופות הללו אין סכנת דימום אולם ישנן סכנות אחרות, ובהן עלייה בסיכון לאירועי לב ולכיבים במערכת העיכול. לכן היום אין המלצה לשימוש בהן באף פלח רחב של האוכלוסייה, אך ניתן להתייעץ עם הרופא לגבי האפשרות להשתמש בהן אם נמצאים בקבוצת סיכון..

סרטן הדם: בעקבות הגנים הסוררים

בדרך כלל אנחנו שומעים פחות על סרטני דם מאשר על סוגי סרטן אחרים, וזאת בעיקר משום שעד היום לא הייתה שום דרך למנוע אותם או לגלות אותם מוקדם בבדיקות סקר, ולכן גם לא היה טעם להפחיד את הציבור ביחס אליהם, אבל הם לא נדירים. לימפומה היא הסרטן השישי בשכיחותו ולוקמיה - תשיעי.

בתחום הריפוי של סרטני הדם, דווקא מתרחשת מהפכה בשנים האחרונות, כפי שאומרת פרופ' פיה רענני, ראש תחום המטולוגיה בבית החולים בילינסון ויו"ר מחלקת המטולוגיה בבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר.

ולא רק זאת - אם ניתן יהיה לעשות לסרטנים מסוגים אחרים מה שעושים היום לסרטני הדם, ייתכן שנעלה על הדרך הנכונה להפיכת הסרטן למחלה שניתן לרפא.

סרטני הדם נחלקים לתת-קטגוריות רבות, אולם מאז ומתמיד היו חלק מהם רגישים יותר לכימותרפיה והקרנות, ובמקרים האלה הפרוגנוזה הייתה טובה יחסית - 30% סיכויי ריפוי. "אבל הגענו לתקרת זכוכית עם המספר הזה", אומרת רענני, "לא הצלחנו לעבור את ה-30%". הצעד הבא היה השתלות מוח עצם, אך גם שם הגיעה הרפואה לתקרת זכוכית, בגלל מיעוט תורמים מתאימים לכל אדם.

פריצת הדרך האמיתית התרחשה כאשר בכמה תתי-סוגים של סרטן הדם התגלה גן שהמוטציה בו למעשה מפעילה את מנגנון המחלה בשלב הראשוני ביותר. בגלל אותו גן הכול מתחיל, ולכן אם מונעים את הביטוי שלו מצליחים למעשה לעצור את התהליך הסרטני מראשיתו.

"בשלושה סוגים של סרטן הדם אנחנו מצליחים היום להביא לריפוי מלא או לחיים לצד המחלה באיכות חיים טובה", אומרת רענני. "המחלה הקלאסית מבין אלה היא CML". תוחלת החיים עם המחלה הייתה 6-7 שנים, אך בעקבות גילוי המוטציה של הגן, פותחה תרופה בשם Imatinib, (מוכרת כ-Gleevec) שכבר פותחו לה תרופות דור שני ושלישי.

זו הייתה מהפכה שקרתה בתחילת שנות ה-2000. לתרופה יש תופעות לוואי (פחותות מאלה של הכימותרפיה), ובמקרים מסוימים הסרטן מתרגל לתרופה והיא מאבדת מהאפקטיביות שלה, אבל בסך הכול התוצאות מרשימות והיא מאריכה חיים בשנים רבות, עד שלעתים קרובות אנשים מתים בכלל מדברים אחרים.

בשנות ה-90 גם נמצא הגן הגורם ל-APL, לוקמיה חריפה. מתברר כי דווקא נגזרת של ויטמין A משפרת באופן דרמטי את מצב החולים: בעוד המוטציה הסרטנית "תוקעת" את התא בשלב לא בשל ומתחלק, בתוספת ויטמין A, התהליך בתא יכול להגיע להבשלה. "במקום להרוג את התא הסרטני במקרה הזה, אנחנו הופכים אותו לתא רגיל", אומרת רענני. צריך אמנם להשתמש גם ברעלן כדי להרוג את התאים שנותרו בעייתיים, אך במקום כימותרפיה, עברו להשתמש בארסן (רעל מוכר מסיפורי הבלשים של אגתה כריסטי), במינון מותאם ובשילוב עם ויטמין A, כתרופה לסרטן. "שיעורי הריפוי מגיעים ל-80%-90%, וזו התפתחות טרייה, של סוף העשור הקודם", אומרת רענני.

"כל עוד לא מדובר בגן אחד שמתחיל את התהליך, החיים שלנו הרבה יותר קשים", אומרת רענני. "אני מאוד מקווה שבמחלות אחרות נמצא גם גן אחד שאפשר לתקוף. ייתכן שלא מצאו, אבל ייתכן גם שאין".

היום נמצאת בניסויים קליניים מתקדמים גם תרופה לסרטן הדם בשם Tasigna אשר עשויה להיות חלומו של כל חולה ורופא: תרופה שנוטלים במשך תקופה, ואחר כך מפסיקים, והסרטן אינו חוזר. זהו ריפוי של ממש.

עדיין לא ברור לגמרי אם החלום הזה בר הגשמה ובאילו אחוזים מן החולים, אך אם המהלך יצליח, ברור שמדובר במהפכה.

- מה לגבי סוגי סרטן אחרים?

"אני לא מומחית, אבל מקווה שאפשר יהיה ליישם לגביהם אותן תובנות".

תזונה: התועלת של כרוב וגזר

תזונה אחראית ל-30% ממקרי הסרטן שאינם נגרמים מעישון, אומרת נטלי שמש, תזונאית קלינית וספורט במרכז הרפואי סוראסקי (איכילוב) ועוזרת מנכ"ל בקבוצת אולגה רז. "הדיאטה המערבית היא גורם שמעלה בעשרות אחוזים את הסיכון לכמעט כל סוגי הסרטן המובילים (ראו תרשים) משום שהיא עשירה בחלבון מן החי, סוכר, מלח, חומרים הקשורים לבישול ולעיבוד המזון, והיא עתירת קלוריות". שמש מדגישה במיוחד את הקשר בין צמחונות למניעת סרטן. "ידוע שסרטן מושפע מהשמנה", היא אומרת, "וצמחונים וטבעונים הם בדרך כלל פחות שמנים. מעבר לכך, היא אומרת, צמחונים וטבעונים מקיימים בדרך כלל חמש מתוך שש ההמלצות החדשות של הארגון האמריקאי לחקר הסרטן: הגברת צריכת הפירות והירקות, צריכה גדולה יותר של מוצרי סויה, צריכה מוגבלת של מוצרי חלב והימנעות מצריכת בשר מעובד ובשר שנחשף לטמפרטורות גבוהות (כולל דגים מעובדים ודגים על האש). ההמלצה השישית היא הגבלת צריכת האלכוהול. "השאלה היא מה אוכלים במקום הבשר, אבל לירקות ופירות יש ככל הנראה אפקט מגן של ממש מפני סרטן", אומרת שמש.

- יש פירות וירקות ספציפיים מסייעים במניעה?

"הירקות שנבדקו לעומק הם ממשפחת המצליבים, כמו כרוב וקולרבי, שמועילים במניעת סרטן קיבה ושד. כמו כן נמצא שקרוטנואידים כמו גזר וירקות עליים מפחיתים סיכון לסרטן השד והריאות, ועגבניות ורסק עגבניות מפחיתים את הסיכון לסרטן הערמונית והקיבה. לא בטוח שירקות ופירות אחרים לא עוזרים, אבל באלה נמצאו תרכובות ספציפיות שזוהו כמעכבות סרטן".

איך זה עובד? בירקות ובפירות יש סיבים תזונתיים מסיסים ובלתי מסיסים, והאחרונים מפחיתים את זמן החשיפה במעי של חומרים גורמי סרטן ומדללים אותם, וכך הם מפחיתים את השפעתם. "סיבים בלתי מסיסים נמצאים בדגנים מלאים או בקליפות של הירקות והפירות", אומרת שמש. "סיבים מסיסים תוססים בסביבת חיידקי הקיבה והמעי ויוצרים חומצות שומן קצרות שרשרת, שיש להן אפקט אנטי-סרטני ואנטי-דלקתי".

כמו כן יש בירקות ובפירות, וגם בדגנים מלאים ובקטניות, פיטוכימיקלים - נוגדי חמצון או נוגדי דלקת שיכולים "לפרוק מנשקם" את החומרים מחוללי הסרטן, אומרת שמש.

לשמש יש גם המלצה מפתיעה - לא תמיד כדאי להעדיף ירקות טריים על מבושלים. "יש תרכובות שומן במזון שנכנסות לפעילות דווקא כשהן מבושלות, ובעיקר כשהן מבושלות זו עם זו בשמן. זה לא רק הליקופן בעגבניות, אלא גם רכיבים מסוימים בירקות הקרטנואידים (למשל גזר) זמינים דווקא בבישול. מצד אחר, יש חומרים שנפגעים בבישול, כמו ויטמין C, כך שצריך לגוון".

שמש מדגישה גם את מקומה של הסויה, שכפי שכתבנו כאן בעבר כבר אינה נחשבת גורם לסרטן, אלא להיפך. "הסויה מפחיתה את הסיכון לסרטן השד והערמונית", היא אומרת, "וידוע שהסויה עוזרת לאסיאתיים יותר מלשאר האוכלוסיות, אבל לא ברור אם זה משום שהם אוכלים סויה פחות מעובדת ומגיל צעיר, או משום שאוכלוסיית חיידקי המעי שלהם אחרת ויכולה להמיר את הסויה לחומר פעיל באופן אפקטיבי יותר".

בצד השני של המשוואה יש המאכלים שנחשבים גורמי סיכון. לדברי שמש, העיקרי שבהם הוא בשר אדום. "מחקר גדול שיצא לאחרונה הראה סיכון מוגבר של 20% לסרטן השד בצריכת בשר אדום", היא אומרת. "בשר בטמפרטורות גבוהות מכיל חומרים גורמי סרטן שיכולים לפגוע בדנ"א, וחומרי שימור בבשר מעובד יכולים לעבור המרה לגורמי סרטן כאלה (קרצינוגנים). יש בהם גם חומצות אמינו שהתאים צריכים לצמיחה והתרבות, וזה לא בהכרח טוב. במחלת הסרטן, תאי הגידול ומתרבים במהירות רבה מדי".

שמש מזהירה גם מצריכה בלתי מוגבלת של מוצרי חלב, שנמצאו קשורים בעיקר לסרטן הערמונית. במחקר אחד נמצא הבדל של 60% בשיעורי סרטן הערמונית בין מי שצרכו שתי כוסות חלב ביום לבין מי שלא צרכו חלב כלל. עם זאת, ייתכן שהסידן מפחית את הסיכון לסרטן במעי הגס ולמחלות אחרות שלא קשורות לסרטן אך גם הן חמורות, כך שיש כאן דילמה וייתכן שהפתרון הוא לצרוך סידן ממקורות אחרים. מחקרים קטנים יותר הראו שחלב גם מגביר את הסיכון לסרטן השחלות.

סרטן השד: הדילמה של בדיקות הסקר

נשים צעירות מתחת לגיל 50 חולות רק ב-21% מסרטני השד, אך בשנים האחרונות קבוצה זו תופסת חלק נכבד מתשומת הלב הציבורית בגלל דילמה אמיתית: אילו בדיקות סקר הן יכולות לעשות בגילאים אלה, שבהם הממוגרפיה עדיין אינה מתאימה למבנה השד.

בדיקת הסקר המקובלת לנשים מעל גיל 50 היא הממוגרפיה. לדברי ד"ר מירי זיו, מנכ"לית האגודה למלחמה בסרטן: "לפי שמונה מחקרים מקיפים וטובים שנעשו, וגם לפי התוצאות המתקבלות בישראל, הבדיקה בהחלט מצילה חיים והתועלת עולה על הנזק, למרות שיעורי הקרינה בה".

ומה עם נשים מתחת לגיל 50? לגביהן הממוגרפיה טועה בשני הכיוונים - אינה מאתרת גידולים קיימים ומאתרת בטעות גידולים שאינם סרטניים. כך היא מציפה את הנשים בקרינה מיותרת, מובילה לביופסיות מיותרות ולא מפחיתה את עוצמת התחלואה או את שיעורי התמותה.

מה לגבי אולטרסאונד? הוא נטול קרינה ונחשב חסר חסרונות. בישראל קיימים מכונים שמציעים בדיקה כזו לצעירות שאינן בקבוצת סיכון, וקופות החולים אף משתתפות בעלויות הללו. מדוע אתם לא ממליצים על כך?

"כבדיקה יחידה או משולבת עם בדיקה ידנית בלבד, ובוודאי כבדיקת סקר - לאולטרסאונד אין שום ערך. הטעות שלו לשני הכיוונים גבוהה מזו של הממוגרפיה, והבדיקה הזו יכולה להוביל להמון טיפולים מיותרים. אנחנו ממליצים על אולטרסאונד רק כבדיקה משלימה. אם נמצא כבר משהו חשוד. אפשר באמצעות אולטרסאונד המכוון לגוש מסוים לראות אם מדובר במבנה סרטני או רק ציסטה, או איפה הוא בדיוק ממוקם כדי לכוון ביופסיה".

לנשים בקבוצת סיכון ממליצים על בדיקת MRI. לו כסף לא היה מגבלה, היית ממליצה לכל צעירה לעבור MRI?

"ממש ממש לא. ה-MRI רגיש מאוד, רגיש מדי. הוא מאתר צל גידולים כגידולים, ומתריע על גידולים זעירים שבכלל לא בטוח שהיו הופכים לסרטניים. לפעמים הצלקת מהטיפול המיותר תסתיר ממצא אמיתי, ולפעמים כורתים שד שלעולם לא היה מתפתח בו גידול מסוכן באמת. לאישה צעירה שהיא בקבוצת סיכון אמיתית, זו דרך ביניים סבירה בין כריתת שד לבין לא לעשות כלום, כי זה מאפשר לה לשמור על השד כל עוד לא מוצאים שום ממצא".

זיו מציינת כי נעשים היום מאמצים לפתח בדיקות חדשות שכן יניבו תוצאות טובות בנשים צעירות, למשל הבדיקה של חברת real imaging הישראלית, המבוססת על מיפוי הטמפרטורה במקומות שונים בשד על ידי חיישן קרינה אינפרא-אדומה מן השד.

- מה ההמלצה שלך לכלל ציבור הנשים?

"לשים לב לשינוי בגוף, ואם יש שינוי - אז כן הגיע הזמן להתעקש על בדיקה מכוונת. אם הרגשת התקשות במקום מסוים בשד, אם ראית הפרשה דמית או שקופה. במקרה כזה יש להתעקש להיבדק, גם אם את בהריון ואומרים לך שזה בגלל ההיריון, תתעקשי על בדיקה אם מצאת משהו. גם לחרדה יש מחיר. תמיד כשאנחנו עושים קמפיין הקורא לבדיקות סקר אני חשה אשמה על כך שאני מערערת את 'תחושת הבריא' של הציבור. אנחנו עושים זאת רק כשאנחנו משוכנעים שזה באמת כדאי".

 אפשר למנוע שליש ממקרי הסרטן הנפוצים