חברת הביטוח לא בדקה מצב רפואי; יכולה להתנער מפיצויים?

שנים רבות לאחר שרכשה ביטוח בריאות, החלה א' לסבול מתשישות נפש, ותפקודה הלך והידרדר. בני משפחתה מיהרו לפנות אל חברת הביטוח ודרשו לקבל את התגמולים שמגיעים להם על-פי חוק. לתדהמתם, ולאחר שהמתינו זמן רב לתשובה, הודיעה החברה כי "בדקנו את הצהרת הבריאות של המבוטחת וגילינו כי היא העלימה מאיתנו פרטים, אשר לו היינו יודעים אותם - ייתכן שלא היינו מקבלים אותה לביטוח, או שהיינו קובעים מגבלות מסוימות בפוליסה או גובים יותר פרמיה".

בני המשפחה המיואשים טענו מנגד כי המבוטחת חתמה על טופס ויתור סודיות רפואית לפני שנים ארוכות, והאשימו את חברת הביטוח שלא בדקה את הפרטים. "יכולנו להיערך אחרת או לכלכל את צעדינו בהתאם", טענו.

נזכיר כי כאשר עורכים פוליסה (סיעוד, בריאות וכדומה), המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית, שמאפשר לחברת הביטוח לפנות לגופים שונים כדוגמת קופת-חולים או רופא משפחה כדי להשוות את הנתונים הרפואיים.

ישנן חברות ביטוח שלא מאמתות את הצהרות הבריאות עם תיקו הרפואי של המבוטח לפני החתימה על חוזה הביטוח, אלא מנפיקות את הפוליסה בהסתמך על הצהרת המבוטח.

רק כאשר המבוטח מגיש תביעה לגמלת ביטוח סיעודי, למשל, בודקת החברה את הצהרת הבריאות ומפעילה את טופס הוויתור על סודיות רפואית.

בדרך-כלל, המבוטח תובע את חברת הביטוח שנים רבות לאחר שמילא הצהרה רפואית וחתם על טופס ויתור. או-אז הוא עלול למצוא את עצמו ללא כיסוי ביטוחי, בטענה כי הצהרת הבריאות שלו אינה תקינה בשל העלמת מידע מהותי.

האם מדובר בהתנהלות תקינה - או שמא חברת הביטוח מפגינה חוסר תום-לב כלפי מבוטחים, ובמיוחד מבוטחים מבוגרים, כאשר היא דוחה את בקשתם לכיסוי ביטוחי?

נחזור לא'. לאחר שחברת הביטוח סירבה לשלם לה, הגישה א' תביעה נגדה. אז נודע כי המבוטחת הצטרפה לביטוח סיעודי בגיל 67 ושילמה את דמי הביטוח החודשיים במועדם. בשל תשישות נפש, כאמור, היא אושפזה בבית-אבות, ולפי הפוליסה היא עונה להגדרה של מצב סיעודי.

לטענת המבוטחת, מפאת מצבה הרפואי היא תמשיך להיות במצב סיעודי כל שארית חייה, ולפיכך על חברת הביטוח לשלם לה בהתאם לכיסוי הביטוחי בפוליסה אותה רכשה.

חברת הביטוח טענה מנגד כי במועד ההצטרפות לביטוח א' כבר הייתה מוגבלת בביצוע פעולות יומיומיות וקיבלה עזרה מביטוח לאומי, זאת בנוסף לכך שסבלה ממחלת הפרקינסון - עובדות עליהן לא הצהירה.

עוד טענה החברה כי בהתאם לפוליסה, הזכאות קבלת תגמולי ביטוח היא לתקופה בת 36 חודשים בלבד.

בית משפט השלום קיבל את התביעה בחלקה. מחד גיסא, קבע, התובעת לא גילתה את עובדת היותה נזקקת לסיוע; ומאידך גיסא, חברת הביטוח בחרה שלא לבדוק את תיקה הרפואי של א' לפני שחתמה עמה על הסכם.

לפיכך קבע בית המשפט כי התובעת היא סיעודית על-פי הוראות הפוליסה, ולכן היא זכאית לקבל תגמולי ביטוח לתקופה של 36 חודשים בהתאם לתנאים.

לרוב, חברות הביטוח כאמור מקבלות מבוטחים על סמך הצהרתם בלבד ללא כל בדיקה רפואית או בדיקת מסמכים בהתאם. לכן, בית המשפט קבע כי חברת הביטוח צריכה לבצע חיתום לפני חתימה על הסכם הביטוח: עליה לבקש תדפיס של המצב הרפואי או מכתב מהרופא המטפל בדבר המצב הרפואי העדכני.

בתביעה אחרת, ביקש מבוטח מחברת הביטוח את התגמולים המגיעים לו במסגרת פוליסת בריאות שרכש לאחר שגילה כי הוא חולה בסרטן. התובע טען כי בין הכיסויים בפוליסה היה גם ביטוח למחלות קשות שמעניק סכום חד-פעמי במקרה של גילוי מחלה מתוך רשימה המצוינת בפוליסה (סרטן היא אחת מהן).

לאחר שדרש מחברת הביטוח תגמולים, בדקה האחרונה את תיקו הרפואי והחליטה לדחות את הבקשה, בטענה כי הוא לא גילה את מצבו הבריאותי במהלך החיתום שבוצע טלפונית.

כמו כן ציינה החברה כי אילו ידעה שהמבוטח סובל מצליאק ואנמיה, היא הייתה מסרבת להתקשר עמו באותם תנאים.

בית המשפט קבע כי לא ניתן לצפות מהמבוטח לדעת כי קיים קשר בין מחלת הצליאק ממנה סבל לסוג הסרטן שבו לקה. הוא אף הדגיש כי מופרך להסיק שהמבוטח לא עמד בחובת הגילוי, ובוודאי שאין לייחס לו כוונה לרמות את חברת הביטוח.

בכל הנוגע למבוטחים מבוגרים שחלקם הגדול מצטרף לכיסוי ביטוחי סיעודי בגיל מבוגר, בית המשפט הדגיש כי יש מקום לבדוק את הצהרות הבריאות לפני החתימה על חוזה, וכי צריך להיות ברור לחברות שקיים סיכוי גבוה לכך שאוכלוסייה מבוגרת זו סובלת ממחלות שונות וזכאית לדעת את "כללי המשחק" מראש.

לסיכום, במצב שבו מדובר במבוטח מבוגר שנאלץ להמתין זמן מה לבדיקת תיקו הרפואי עד לקבלת תגמולי הביטוח (אם בכלל יתקבלו...), קבע בית המשפט כי יש בכך חוסר תום-לב מצד חברת הביטוח, ולכן עליה לבצע חיתום לפני חתימה על הסכם הביטוח - אחרת יימצא המבוטח בסיטואציה שבה הפוליסה אותה רכש מרוקנת מכיסוי ביטוחי.

* הכותב הינו מומחה בביטוח ונזיקין ועומד בראש משרד עורכי הדין ג'ון גבע