לא גיליתם מידע חשוב מיוזמתכם - האם תקבלו תגמולי ביטוח?

בני זוג פנו לבנק לקבלת הלוואה מובטחת במשכנתא לשם רכישת שתי דירות. כתנאי לקבלת ההלוואה דרש מהם הבנק פוליסת ביטוח חיים על שמם במסגרת הביטחונות לשם החזר ההלוואה.

9 חודשים לערך לאחר שהוצאה הפוליסה פנתה ר' בתביעה לחברת הביטוח לתשלום סכום הביטוח לאחר שלקתה בסרטן, ותוחלת חייה התקצרה ל-9 חודשים בקירוב.

תביעתם של בני הזוג נדחתה בטענה כי בני הזוג הסתירו מידע חשוב בנוגע למחלת המנוחה בכוונת מירמה (לאחר שנמסר לבני הזוג מפורשות כי מחלתה של המנוחה סופנית ותוחלת חייה קצרה), כי מטרתם של בני הזוג לא הייתה נטילת משכנתא אלא קבלת ביטוח חיים, וכי על בני הזוג הוטלה החובה לגלות את דבר המחלה לפני הוצאת הפוליסה.

בני הזוג הגישו תביעה לבית המשפט בגין תגמולי ביטוח, ואולם לפני שהתביעה החלה להתברר, נפטרה ר' ממחלת הסרטן.

האם צדקה חברת הביטוח בסירובה? מהו היקפה של חובת הגילוי מיוזמתו של המועמד לביטוח בנסיבות שבהן לא נקטה חברת הביטוח צעדים כלשהם לבירור פרטים הנוגעים לסיכון המבוטח? מה אומר החוק? מה אומרים על כך בתי המשפט?

סעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח דן בגילוי עובדה מהותית ביוזמתו של המבוטח במצבים שבהם חברת הביטוח לא ניסחה שאלה מפורשת, והוא כולל כמה יסודות מצטברים, הנדרשים על מנת שהיעדר גילוי יזום מצד מבוטח ייכנס בגדר הסעיף: הסתרה, כוונת מירמה, היותו של העניין מהותי ומודעותו של המבוטח לכך שהעניין מהותי. נטל הוכחת יסודות אלה מוטל על חברת הביטוח.

הפרשנות המקובלת לסעיף 6(ג) לחוק חוזה הביטוח היא כי סעיף זה מטיל על המבוטח חובה ליזום מסירת מידע לחברת הביטוח, כאשר בידיו מידע מהותי בעבור חברת הביטוח, אף אם לא נשאל על כך מפורשות.

בית המשפט המחוזי קבע בפסק דינו כי מחלת הסרטן אובחנה אצל המנוחה בשנת 1990, ואולם חלה נסיגה בהתפתחות המחלה. באפריל 1994, כ-3 חודשים לאחר שהוצאה הפוליסה, התפרצה המחלה פעם נוספת, והתגלו אצל המנוחה גרורות סרטניות.

בני הזוג לא התבקשו להצהיר דבר בנוגע למצבם הבריאותי, ולא נדרשו לעבור בדיקות רפואיות כתנאי מוקדם לרכישת הפוליסה. אמנם העובדה שהמנוחה חלתה בסרטן לפני הוצאת הפוליסה היא "עניין מהותי"; עם זאת, לא הוכחה בפני בית המשפט "הסתרה בכוונת מירמה" על-ידי בני הזוג כמשמעה בסעיף 6(ג) לחוק, ועל כן חייב המחוזי את חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח על-פי תנאי הפוליסה.

על כך הוגש ערעור לבית המשפט העליון, אשר קבע כי לגבי "עניין מהותי" יש לקבוע מה היה מצבו הנפשי של המבוטח בעת עשיית הפוליסה. הידיעה הנדרשת היא ידיעה של ממש. במקרה זה, בן הזוג הביא לידיעת גורמים בבנק בשתי הזדמנויות לפחות את דבר מחלתה של המנוחה, ואולם נענה כי אין לעניין זה חשיבות לצורך עריכת הביטוח.

"כמו כן, כל שדורשת הפוליסה בעניין נתוניו האישיים של המבוטח הוא כי גיל המבוטח בעת כניסת הפוליסה לתוקף יהיה עד 55 שנה - תנאי אשר בני הזוג עמדו בו במועד החתימה על הפוליסה".

בית המשפט קבע כי בני הזוג היו מודעים למהותיות המידע בדבר מחלתה של המנוחה, ואולם לא ניתן לקבוע קיומה של הסתרה בכוונת מירמה מצדם - ולכן חייבת חברת הביטוח בתשלום תגמולי הביטוח.

תקופת הביניים

ד' בוטח בפוליסת ביטוח חיים שכללה ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. כחודשיים לפני כריתת חוזה הביטוח חתם ד' על הצעה לרכישת ביטוח ועל הצהרת בריאות התומכת בבקשה להתקבל לביטוח. בין היתר, ד' הצהיר כי סבל מכיב קיבה בעבר, אך דובר במקרה חד-פעמי, והוא טופל והבריא.

עם זאת, כחודש וחצי לאחר מועד מתן ההצהרה, אושפז ד' בבית-חולים עקב כאבי בטן ובחילות, על רקע של חסימת מעי דק.

ד' אובחן כחולה במחלת קרוהן. הוא פנה לחברת הביטוח בבקשה לקבלת תגמולי ביטוח, ואולם זו סירבה לשלם לו. בית המשפט דן בשאלה: האם מוטלת על מבוטח חובה לעדכן את חברת הביטוח בדבר שינוי במצבו הרפואי, בתקופה שבין חתימתו על הצעה לביטוח ומתן הצהרת בריאות על-ידו, לבין מועד כריתת חוזה הביטוח (תקופת הביניים), מקום בו מדובר בביטוח חיים, תאונה, מחלה או נכות?

בית המשפט דחה את טענת חברת הביטוח, שלפיה ד' לא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות שנשאל במסגרת הצהרת הבריאות, וקבע כי ד' לא הפר את חובת הגילוי בשלב מתן ההצהרה.

עם זאת, בית המשפט קבע כי ד' הפר את חובת הגילוי היזום המוטלת עליו בתקופה שבין מועד החתימה על ההצהרה לבין מועד תחילת הביטוח.

ד' לא השלים עם פסק הדין וערער לבית המשפט המחוזי, שקבע כי ד' לא שוחרר מעולה של חובת הגילוי היזום במועד מילוי הצעת הביטוח, וכי זו חלה עליו גם כאשר השינוי במצבו הבריאותי אירע לאחר שענה על השאלות שהציגה לו חברת הביטוח במסגרת הצהרת הבריאות, אך לפני מועד תחילת תקופת הביטוח.

לפיכך פסק בית המשפט המחוזי כי חברת הביטוח עמדה ברף הראייתי המחמיר להוכחת כוונת מירמה מצדו של ד', מעצם העובדה שהיה מודע למהות המידע שבידיו אך לא מסר לה אותו בשום שלב.

בבקשת רשות ערעור לעליון על פסק דינו של המחוזי שהגיש ד' קבע בית המשפט כי יש לפצות את ד' בתגמולי הביטוח על-פי הפוליסה, וכי במקרה זה חברת הביטוח לא עמדה בנטל הרובץ לפתחה להוכיח כוונת מירמה מצדו של ד', למרות שהוכיחה כי היה מודע לכך שהמידע הינו מהותי.

עוד הוסיף העליון כי לא תמיד המבוטח מודע לכך שאירוע הנוגע אליו, והמתרחש בתקופת הביניים, עשוי להתפתח לכדי שינוי מהותי בסיכון, שהינו בעל חשיבות לחברת הביטוח. אי-גילוי המידע החדש על-ידי המבוטח אינו נובע בהכרח מתוך רצון לרמות את חברת הביטוח או מתוך כוונה למנוע השפעה על נכונותה לבטח אותו.

עוד קבע העליון כי על שאלת המירמה להיבחן על בסיס הערכת נסיבות המקרה.

לאור האמור החזיר העליון את הדיון לבית משפט השלום לדון בשיעור המדויק של תגמולי הביטוח שישולמו ל-ד'.

חברת הביטוח, אשר לא השלימה עם פסק דינו של העליון, הגישה בקשה לדיון נוסף בבית המשפט העליון, אשר נדחתה על-ידו.

כמה עולה ביטוח חיים?

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.