ביטוח בריאות: ניתן לפרש פוליסה באופן שונה מהכתוב בה?

במקרים רבים נוצרים מצבים שונים המצריכים עיון ובדיקה בדיעבד של פוליסת ביטוח הבריאות, שאותה רכש המבוטח לפני שנים ארוכות - האם היא אכן מכסה את המצב הרפואי שאליו נקלע. לעניין זה ישנן השלכות כספיות משמעותיות למבוטחים שיבואו לדרוש מחברות הביטוח את המגיע להם, לדעתם, בעקבות קניית פוליסת ביטוח בריאות שנרכשת למשך תקופה ארוכה ואינה מתחדשת מדי שנה (בדומה לפוליסת רכב או דירה או בית עסק).

אז איך מפרשים את פוליסת הבריאות? מה קבעו בתי המשפט במקרים שהובאו להכרעתם? נדגים זאת בכמה אירועים שכל אחת ואחד יכולים להיקלע אליהם.

בין חברת ביטוח מסוימת לבין הארגון הארצי של המנהלים בבנק הבינלאומי נכרתה פוליסת ביטוח קבוצתית לביטוח בריאות וכיסוי סיעודי. עם המבוטחים בפוליסה נמנו כל העובדים החברים בארגון הארצי שעדיין לא מלאו להם 70 שנה, לרבות ילדיהם שעדיין לא מלאו להם 21 שנה. נ' היא בתם של בני זוג מנהלים, החברים בארגון, ובמעמד צירופה לפוליסת הביטוח עדיין לא מלאו לה 21 שנה. נ' נהנתה מכיסוי ביטוחי על-פי הפוליסה ללא תשלום דמי ביטוח חודשיים וללא צורך בהצהרת בריאות. במסגרת הפוליסה נקבע כי בהגיע הילד המבוטח בפוליסה לגיל 21, יתאפשר המשך ביטוחו ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, בתנאי שתוך 90 יום מהמועד שבו מלאו לו 21 שנה יעביר אחד מהוריו בקשה בכתב להמשך הביטוח בעבור ילדו ויאשר את ניכוי דמי הביטוח החודשיים בעבור הילד משכרו.

לאחר שמלאו ל-נ' 21 שנה וכמה חודשים נוספים, פנתה נ' באמצעות הוריה לחברת הביטוח. נ' נדרשה למלא הצהרת בריאות ואולם לנוכח המידע הרפואי שעלה מהצהרת הבריאות שלה וקיומה של סוכרת, סירבה חברת הביטוח להמשיך את הכיסוי הביטוחי. לפיכך פנתה נ' בתביעה משפטית נגד המבטחת. לטענת נ', המבטחת לא פנתה אליה ולא הסבה את תשומת-לבה לסעיף המחריג את זכאותה להמשכיות הביטוח ללא תלות בהצהרת בריאות תוך 3 חודשים מיום שמלאו לה 21 שנה ולא הבליטה בהבלטה מיוחדת (כפי שהחוק מחייב) את הסייג על אודות המשכיות הביטוח לאחר גיל 21.

חברת הביטוח טענה כי בסמוך למועד צירופה של נ' לפוליסה, נשלח לכתובתה (נ' מתגוררת אצל הוריה) העתק הפוליסה, והיא מעולם לא הלינה על כך שפוליסת הביטוח אינה מצויה בידיה. בנוסף הפנתה המבטחת להוראות בפוליסה לעניין הגדרת קבוצת המבוטחים בפוליסה וכן להוראות סעיף המשכיות הביטוח מעבר לגיל 21. בית המשפט קבע כי פוליסת הביטוח נמסרה להוריה של נ', ואולם העתק ממנה או מתמציתה לא נשלחו ל-נ'. עם זאת ציין בית המשפט, כי לשון הפוליסה קובעת מפורשות כי בעליה של הזכות לממש את המשכיות הביטוח בעבור מבוטח שמלאו לו 21 הוא לא המבוטח עצמו שחגג 21 שנה, אלא הוריו שהינם בעלי הפוליסה.

שני הוריה של נ' אישרו שקיבלו לידיהם את העתק הפוליסה המלאה, אך הודו שלא התוודעו לתוכנה, לא שמו לבם להוראות סעיף ההמשכיות ולא מימשו את הוראותיו. בית המשפט קבע כי גם אם היה נשלח לידי נ' העתק מהפוליסה, לא היה בכך על מנת למנוע את הנזק. אי לכך, דחה בית המשפט את טענתה של נ' והדגיש כי נ' לא הצביעה על הוראה בדין המקימה חיובים נוספים החלים על המבטחת בביטוח בריאות קבוצתי, כדוגמת משלוח תזכורות או על אופן נפרד ושונה, שבו יש להציג את סעיף ההמשכיות בפוליסה. בית המשפט אף דחה את טענתה של נ' שלפיה הפרה המבטחת את חובתה להבליט את סעיף המשכיות הביטוח. בית המשפט ציין כי הסעיף הנ"ל אינו תנאי או סייג לחבות המבטחת אלא מתווה את האופן שבו יוכלו ילדי המבוטחים בפוליסה להמשיך את ביטוחם לאחר גיל 21. לאור האמור נדחתה התביעה.

אבחון תחילה

ס' רכש פוליסת ביטוח בריאות. יום אחד התגלה גוש בצווארו, ועל כן נערכה לו ביופסיה של בלוטת הלימפה הצווארית, אשר אישרה את האבחנה המצערת שלפיה ס' לקה בסרטן. כחלק מהטיפול במחלה החל ס' לעבור טיפול כימותרפי חריף. כמו כן הוחלט לבצע טיפול כימי נוסף במינון גבוה, עם השתלת תאי מוח עצם עצמאיים ולכן אושפז ובוצעה בו ההשתלה. ס' פנה לחברת הביטוח בבקשה לתשלום גמלה חודשית המשתלמת על-פי הפוליסה לתקופה של שנה בגין הביופסיה וההשתלה, ואולם חברת הביטוח דחתה את הבקשה, בטענה כי לאחר הביופסיה שוחרר התובע למעקב בלבד, ללא צורך בתקופת החלמה, לכן לא מתקיים הרציונל שבבסיס הענקת הגמלה, ועל כן אין הוא זכאי לה (פרוצדורה זו לא נכנסת להגדרת "ניתוח" כפי שהיא מופיעה בפוליסה ואינה עונה על הקריטריון, כי מטרת הפעולה הפולשנית תהיה למטרת ריפוי מחלה או תיקון פגם). אשר להשתלת מוח העצם העצמית שעבר ס' טענה המבטחת כי השתלה זו אינה עונה להגדרה בפוליסה ("השתלה מגופו של אדם אחר") בשל העובדה כי ב-ס' הושתלו תאי מוח עצם אשר הוצאו מגופו ולכן ההשתלה לא מקיימת את התנאי. ס' נאלץ להגיש תביעה נגד חברת הביטוח.

בית המשפט קיבל את התביעה של ס' וקבע כי הביופסיה נועדה בראש ובראשונה לאבחן את מחלתו של ס' אך האבחון הינו חלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי. ההיגיון הבריא מורה כי לא ניתן לרפא מחלה אשר אין אנו יודעים את סוגה, מהותה וחומרתה. הביופסיה נועדה לספק לרופא את המידע הנחוץ לו כדי להחליט על דרך הריפוי המיטבית. לפיכך סבר בית המשפט כי יש לראות בביופסיה שעבר התובע כעונה על ההגדרה "ניתוח" על-פי הפוליסה. בעקבות הביופסיה ואבחון המחלה, נזקק ס' לסדרת טיפולים כימותרפיים קשים, כך שהרציונל לתשלום הגמלה הנוספת על-פי הפוליסה התקיים.

אשר להשתלת מוח עצם, ציין בית המשפט כי אין זה יד המקרה שבניסוח הפוליסה בעניין ההשתלות מופיעות המילים "השתלת מוח עצם" בנפרד מההשתלות באיברים האחרים. הסיבה לכך נעוצה בייחודה של השתלה כזו, אשר אינה כשאר ההשתלות. עובדה זו הייתה ידועה גם למנסחי הפוליסה, על כן הגדירו זאת כ"השתלת מוח עצם או הוצאת איבר והשתלת איבר אחר במקומו", כאשר בהמשך מפורטים האיברים הנכנסים לגדר המונח "השתלה" (לב, ריאה, לבלב, כליה וכבד) ומופיע התנאי שהאיבר המושתל נלקח מגופו של אחר. תנאי זה מתייחס רק לאותה רשימה ספציפית של איברים, אשר ניתן להוציאם לפני ההשתלה ולשתול תחתם איברים חלופיים שהוצאו מאדם אחר. "הואיל ואין מוציאים את מוח העצם הנגוע לפני ההשתלה, התנאי שבסוף הסעיף לא יכול להתייחס להשתלת מוח עצם ואין חובה, כי ההשתלה תהיה מאדם אחר". לפיכך קבע בית המשפט כי ס' זכאי לתשלום גמלה נוספת בגין ההשתלה שעבר וחייב את חברת הביטוח לקיים את תנאי הפוליסה. היערכות נכונה של המבוטח לפני רכישת הפוליסה (ייעוץ מקצועי, למשל) ועיון מפורט בפוליסה (המהווה למעשה חוזה לכל דבר ועניין) לאחר קבלתה, יצמצמו חילוקי דעות ואי-הבנות.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.