האם ייאסר על רופאים לעסוק ברפואה פרטית בבוקר?

בכירים במשרד האוצר ובנציבות שירות המדינה מבקשים לקדם מהלך חקיקה שיגביל את הפרקטיקה הפרטית של רופאים ובעיקר של מנהלי מחלקות בבתי חולים ממשלתיים - כך נודע ל"גלובס". היוזמה המתגבשת, שנמצאת עדיין בחיתוליה, נובעת מתופעה הולכת וגוברת שבה מנהלי מחלקות מבצעים ניתוחים פרטיים באסותא ובהרצליה מדיקל סנטר גם בשעות הבוקר, ובחלק מהמקרים הדבר נעשה באמצעות ירידה באחוזי המשרה של המנהל. על פי הערכות, גם שר האוצר משה כחלון הביע תמיכה עקרונית ברעיון.

חלק מהגורמים שעוסקים בסוגיה סבורים כי יש להגביל את הפרקטיקה הפרטית של מנהלי המחלקות גם בשעות אחר הצהריים כדי לחדד את המחויבות שלהם לרפואה הציבורית, ואולם אחרים סבורים כי יהיה זה פרקטי יותר לקבוע בחוק כי מנהלי מחלקות לא יורשו לבצע פרקטיקה פרטית בשעות הבוקר לכל הפחות. מי שמוביל את העמדה האחרונה הוא הממונה על מערכת הבריאות בנציבות שירות המדינה, יוני דוקן.

"אין מנוס מחקיקה"

מדוע המדינה צריכה להוביל חקיקה במקום להסתפק בחידוד ההוראות הקיימות ממילא? על פי הגורמים שעמם שוחחנו, במבחן התוצאה מנהלי בתי החולים אינם מקיימים את ההוראות ומאפשרים לרופאים בכירים ובהם גם למנהלי המחלקות "להתחכם". כך, למשל, אחת הטענות היא שמנהלי בתי החולים העניקו בכמה מקרים "אישור פנימי" למנהלי מחלקות שביקשו לרדת באחוזי המשרה כדי לבצע פרקטיקה פרטית בשעות הבוקר, אף שנציבות שירות המדינה היא הגורם היחיד שרשאי להעניק אישור כזה ורק בנסיבות חריגות.

מובילי המהלך מציינים כי הם קיבלו חיזוק מיוחד מעדותו המדהימה של פרופ' אייל וינקלר, לשעבר מנהל היחידה לכירורגיה פלסטית בבית החולים שיבא, שנחשפה לפני שלושה שבועות ב"גלובס". וינקלר העיד בבית הדין למשמעת של נציבות שירות המדינה כי הנהלת ביה"ח נהגה לאשר למנהלי מחלקות לעבוד בחלקיות משרה כדי לעבוד יותר באופן פרטי.

כשנשאל וינקלר על ידי התובעת מה היה היקף עבודתו כמנהל מחלקה בשיבא, השיב: "86% נדמה לי. מה שהיה מותר למנהלי מחלקות, זה לא היה מאה אחוז. מנהלי מחלקות בשיבא נהגו במסגרת משרתם לצאת לבתי חולים פרטיים. לשם כך היה להם אישור להוריד במשרתם כדי שלא יחסרו בשעות. כאשר שמעתי על אפשרות זו, ביקשתי להשתמש בה בעצמי".

באופן מדהים לא פחות, הסנגורית של מנהל ביה"ח לשעבר, פרופ' זאב רוטשטיין, חיזקה את דבריו ביחס לנורמה שבה רופאי בית החולים יצאו לבתי חולים פרטיים בשעות הבוקר וזאת כדי לבסס את קו ההגנה שלפיו מוטב שהרופאים יבצעו ניתוחים פרטיים בתוך שיבא ולא במקום אחר.

אבל בבית החולים שיבא מכחישים היום את הטענות של וינקלר ואפילו את דבריה של באה-כוחו של מנהל בית החולים. "כל מנהלי המחלקות בשיבא מועסקים בהיקף של 100% משרה", הבהירה הנהלת ביה"ח בתגובה לפניית "גלובס".

מי כאן לא דובר אמת? במשרד האוצר ובנציבות שירות המדינה אין ספק שהנורמה שעליה העיד וינקלר היא אותנטית, ועל כן משוכנעים כי רק חקיקה ברורה תעשה סוף לדבר. חקיקה, טוענים הגורמים, תייצר אחת ולתמיד בהירות גם בנוגע למה שמכונה "שעון גמיש" - סעיף בהסכם הקיבוצי משנת 2011 שאיפשר לרופאים להיעדר בשעות הבוקר עד 3 שעות, בתנאי שישלימו את השעות האלה באותו ערב.

לפי גורמים בנציבות שירות המדינה, "כוונת המשורר" הייתה לאפשר לרופאים מידה של גמישות בתמורה להסכמתם לדווח לראשונה על שעות עבודתם באמצעים דיגיטליים, וכדי "ליהנות" מאותם רופאים בכירים בשעות אחר הצהריים והערב. בפועל, נראה כי רופאים רבים ניצלו רק את החלק הגמיש, בלי התמורה שבצדו.

בחלק מהמקרים מנהלי בתי החולים התירו כאמור ירידה באחוזי המשרה של הרופאים, ובמקרים אחרים החוסר בשעות העבודה נוכה מתלוש השכר. עבור מי שנהנים מפרקטיקה פרטית, הניכוי הזה מהתלוש נחשב כסף קטן מאוד.

ליישום של מהלך כזה באמצעות חקיקה ולא בדרך של הסכמה יש יתרונות אך גם חסרונות: היתרון הבולט הוא שלא צריך להמתין עד למועד פקיעת התוקף של ההסכם הקיבוצי עם הרופאים - שנת 2020. החיסרון הוא שהמדינה נמצאת ממילא בחזית מול הרופאים, בין היתר על רקע הרפורמה שנכנסה היום לתוקף וגם היא מגבילה במידה מסוימת את הפרקטיקה הפרטית, כך שספק עד כמה הכנסת תמהר לאשר מגבלות נוספות על הרופאים.

"למערכת ובעיקר למשרד הבריאות אין היום היכולת, הרצון והמוטיבציה לאכוף את הכללים הקיימים", טוען גורם בכיר במערכת הבריאות. "לכן כדי להיאבק ולמגר את התופעה הזו שפוגעת בשירות לחולים וברפואה הציבורית בכלל, אין מנוס מהליכה לחקיקה ברורה", הוא מסביר.

מדוע המדינה צריכה להוביל חקיקה במקום להסתפק בחידוד ההוראות הקיימות ממילא? על פי הגורמים שעמם שוחחנו, במבחן התוצאה מנהלי בתי החולים אינם מקיימים את ההוראות ומאפשרים לרופאים בכירים ובהם גם למנהלי המחלקות "להתחכם"

הרפורמה לריסון שכר המנתחים הפרטיים נכנסה לתוקף

הרפורמה לריסון שכר המנתחים הפרטיים, שאמורה לפי משרדי הבריאות והאוצר להוזיל בהמשך גם את ההוצאה של הציבור על ביטוחי בריאות, נכנסה ביום שישי האחרון לתוקף. על פי הרפורמה, מי שיבקש לבחור רופא מנתח באמצעות הביטוח המשלים של קופות החולים יוכל לעשות זאת רק מתוך רשימה סגורה של רופאים בכפוף להשתתפות עצמית, והמסלול שאיפשר עד היום לבחור כל רופא ולקבל החזר מסוים מהביטוח המשלים - מבוטל.

מהלך כזה כבר נעשה בשנה שעברה במסגרת ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח, אבל הוא נגע רק לפוליסות חדשות ששווקו מספטמבר 2015. במילים אחרות, בעלי פוליסות בריאות ותיקות עם "מסלול החזר" יוכלו לממש את האפשרות הזו גם בעתיד, אולם לפי כל ההערכות ממילא רובם המוחלט של הרופאים הנחשבים יופיעו בהסדרים של חברות הביטוח ושל קופות החולים בעקבות הרפורמה.

עוד לפני הרפורמה, כ-75% מהרופאים בממוצע של כלל הקופות הופיעו ברשימות ההסדר, ולפי הסימנים בשטח הנתון הזה כבר עלה באופן דרמטי. מי שבעיקר עסוקה בימים האחרונים בקליטת רופאים לרשימות ההסדר של הביטוח המשלים היא קופת חולים מכבי, שנהגה לעבוד יותר באמצעות מסלול ההחזרים.

מכבי נתקלה בקושי בלתי צפוי מכיוון ארגון רופאי המדינה (אר"מ), שבמסגרת התנגדותו התקיפה לרפורמה החליט שהכיסוי הביטוחי לרשלנות רפואית שהוא מספק לרופאי המדינה לא יהיה תקף יותר בניתוחים פרטיים, שכן הכללת הרופא למסגרת של "הסדר" הופכת אותו לכאורה לשכיר של הקופה ועל כן היא זו שצריכה לשאת במימון הביטוח.

הצעד הזה של אר"מ כבר הביא לביטול שורה ארוכה של ניתוחים פרטיים שתוכננו להיום באסותא, ובמכבי מיהרו להודיע לרופאים כי הם יעניקו להם ביטוח - אבל על חשבונם. כך, באופן אירוני, הארגון שביקש להילחם את מלחמתם של הרופאים שטוענים כי המעבר למסלולי הסדר פוגע בחופש העיסוק שלהם ומעניק כוח רב לחברות הביטוח ולקופות החולים פגע לפי שעה דווקא ברופאים עצמם.

לחצים מהרב פירר?

הרפורמה כוללת סעיף נוסף שנכנס לתוקף ולפיו המנתח לא יורשה עוד לגבות את שכרו באופן ישיר מהמטופל או מבני משפחתו. שכר המנתח, ככל שאינו משולם ישירות על ידי הביטוח המשלים או חברת הביטוח, ישולם לבית החולים הפרטי יחד עם התשלום שניתן ממילא עבור מה שמכונה "שירותי חדר ניתוח". הסעיף הזה נועד לרסן את שכר המנתחים, מתוך הנחה שהאינטראקציה הישירה בין המטופל לרופא והסיטואציה הרפואית הרגישה נוצלה לעתים על ידי הרופא.

במערכת הבריאות מבקרים היום את שר הבריאות יעקב ליצמן, שדורש מכל קופת חולים לגבש בתוך שבועיים רשימה של 50 רופאים שיוחרגו מחובת ההסדרים וניתן יהיה לבחור בהם ולקבל החזר כפי שנהוג היה עד הרפורמה. גורמים במערכת רומזים כי ליצמן מונע מלחצים שהופעלו עליו על ידי רופאים ועל ידי עסקנים במגזר החרדי שעוסקים בתיווך בין מטופלים לרופאים, ובראשם הרב אלימלך פירר.