"10% מהציבור מוותרים על תרופות בגלל השתתפות עצמית"

האיש שניסה למנוע את ההשקה של הביטוחים המשלימים, יצא לפנסיה אחרי שנים במערכת הבריאות ועשור כמנהל ביה"ח וולפסון ■ ד"ר יצחק ברלוביץ חושף כמה קיבעונות של המערכת

 יצחק ברלוביץ / צילום: שלומי יוסף
יצחק ברלוביץ / צילום: שלומי יוסף

ספק אם ד"ר יצחק ברלוביץ דמיין שאת היום האחרון שלו בתפקיד הוא יבלה בחתימה על עוד ועוד מסמכים. הוא יצא לפנסיה מבלי שהתמנה מנכ"ל קבוע במקומו, אז כל מי שלא רצה למצוא את עצמו נופל בין הכיסאות, דאג שפנינה, מנהלת הלשכה הוותיקה, תכניס אליו באלגנטיות עוד נייר לחתימה. ברלוביץ, או "ברלו" כמו שמכנים אותו בבית החולים הממשלתי וולפסון בחולון, הוא הגרסה ההפוכה לסטריאוטיפ של הרופא הנפוח. אף אחד לא נדרך כשאנחנו קופצים לבקר במיון, בטח לא מנסה לעשות רושם מיוחד. כשהוא פונה לאחד מאנשי הצוות, הטון שלו כמעט מתנצל. במבט מהצד נדמה לעתים שמדובר בקרוב משפחה מודאג של מטופל, לא במי שניהל בעשר השנים האחרונות את האופרציה הבלתי אפשרית הזאת. היעדר האגו, שאחרים מסבירים גם כמחסור מטריד בכריזמה ואפילו "רפיון ניהולי", הוא שמאפשר כנראה לברלוביץ לדבר בגילוי לב לא רק על ההצלחות - אלא גם על הכישלונות שלו ושל עמיתיו מנהלי בתי החולים. על ההחלטות הניהוליות שביקש לקבל, אבל נאלץ להתקפל בסוף מול גילדת הרופאים או סתם מול מערכת מקובעת שלא אוהבת שינויים.

"חשבתי למשל שאין באמת סיבה לתת למאושפזים פיג'מה של בית חולים", הוא מספר. "למה צריך את הפיג'מה הזאת? מה זה פה בית סוהר? צבא? אין לזה הצדקה וממילא בשום מקום זה לא כתוב. זה גם לא שהכביסה בבית חולים יותר סטרילית מהכביסה שלך בבית. אני לא מדבר חלילה על מי שנכנס לניתוח וצריך ללבוש את הבגד הסדיסטי הזה שחושף את כל החלק האחורי, אלא על מאושפז במחלקה. מה הבעיה לתת לו ללבוש את הטרנינג מהבית?".

- אני לא מבין, אתה היית המנהל. מי הפריע לך?

"אמרו לי הרופאים שככה נוהגים אלפיים שנה, לא תשנה אותנו".

- יש עוד מיתוס שניסית לנפץ ונתקלת בסירוב?

"איסור על נוכחות מבקרים, כולל בני משפחה, בזמן ביקור רופאים. מכיר את זה? יש אפילו שלט כזה בכל מחלקה. בזמן ביקור רופאים, צריך לצאת החוצה. העניין הוא שעשינו מחקר, באמצעות שאלונים שהפצנו, שהראה כי יש חשיבות גדולה שבן משפחה יישאר ליד החולה דווקא בזמן ביקור הרופאים. מעבר לזה שזה עושה טוב לכולם, אתה יכול כרופא לקבל אינפורמציה חשובה שהחולה עצמו לא תמיד מודע לה או לא רוצה לספר. עשינו את זה בהתחלה באופן מצומצם ומבוקר, וכשהשתכנעתי אמרתי 'בואו נרחיב את זה'. לצערי נתקלתי בהתנגדות קשה מאוד, גם מהרופאים וגם מהאחיות. הסבירו לי שזה לא מקובל, שהם לא עובדים ככה".

- ניסית לעניין קולגות מבתי חולים אחרים? לפחות שהם יאמצו את זה?

"כן, אבל הבעיה היא שגם מנהלי בתי חולים אחרים לא בדיוק חושבים כמוני. בעניין הזה הייתי די יוצא דופן, חשבתי קצת שונה ומחוץ לקופסא. בפועל, הרבה דברים שחשבו פעם שאי-אפשר בלעדיהם, התגלו כמופרכים. פעם חשבו, למשל, שחולה חייב לשכב במיטה בלי לזוז, והיום מעודדים אותו לקום, ללכת במסדרון כדי להפעיל קצת את הדם ולמנוע בין היתר בצקות ופצעי לחץ. כנראה שזה ייקח יותר זמן, אנחנו די שמרנים".

- איפה עוד המערכת פועלת על אוטומט בלי היגיון?

"באופן החתמת מטופלים על טופס הסכמה לניתוח או פעולה פולשנית אחרת, שזה משהו שאני מקווה שדווקא כן הצלחנו לשנות. במשך שנים החתימו מטופלים זמן קצר לפני הפעולה, לפעמים ממש רגע לפני שהוא מקבל טשטוש. מה שהטמענו כאן זה נוהל לפיו טופס ההסכמה ניתן למטופל כבר במעמד קביעת התור לניתוח, כחלק מהצ'ק-ליסט שהוא מקבל, כמו דרישה להוצאת הפניה והתחייבות כספית של קופת החולים (טופס 17). ככה מגדילים את הסיכוי לכך שהמטופל יקרא על ההליך שהוא עומד לעבור, בלי לראות בזה משהו טכני וביורוקרטי בלבד. זה עדיין לא מיושם ב-100%, אבל זו השאיפה.

"בית חולים עובד על רוטינות, אני בעצמי הטמעתי רוטינות כשהייתי במשרד הבריאות, כמו החובה לסמן בטוש את הצד ואת הנקודה בה הרופא אמור לנתח. אז בעולם של רוטינות, רק לעתים רחוקות אנחנו עוצרים את עצמנו ושואלים: רגע, מי אמר שזה מה שצריך לעשות?".

 

בלי טייקונים על הקיר

וולפסון נחנך בתחילת שנות ה-80' והוא נחשב לבית החולים הממשלתי הצעיר ביותר. ואולם, מלבד האגף החדש שנבנה לאחרונה בחדר המיון, קשה לחוש את הקדמה במבנים המיושנים, בלשון המעטה. "אתה מתחיל לספור בצדק מיום הפתיחה, אבל במקרה של וולפסון צריך לספור משלב התכנון, שהחל עוד בשנות ה-60'", מסביר ברלוביץ.

הסיפור של וולפסון התפוצץ בינואר 1963, במה שנודע כ"פרשת תל גיבורים", מפרשות השוחד שזעזעו את המדינה, עוד בימים שאפשר היה להזדעזע ממשהו. סמנכ"ל משרד הבריאות דאז, יהודה שפיגל, נעצר על רקע תלונה שהגישו האדריכלים יעקב רכטר ומשה זרחי יחד עם המהנדס מיכה פרי, בטענה כי נדרשו לשלם שוחד כדי לזכות בהובלת התכנון. השלושה צוידו על ידי המשטרה בציוד האזנה והפלילו את שפיגל, שהורשע ונדון לשנתיים מאסר. גם סגן שר הבריאות מהמפד"ל, יצחק רפאל, הועמד לדין בפרשה בחשד לנטילת שוחד, אולם זוכה לבסוף לאחר ששפיגל סירב להעיד נגדו.

כך עמד לו בית החולים וולפסון כמו פסל סביבתי ענק שנים ארוכות, עד לתרומה של משפחת וולפסון שאפשרה את השלמת עבודות הגמר. מאז התרומה ההיא, גיוס כספים הוא לא הצד החזק של בית החולים. עשירי הארץ לא מגיעים לחולון, יהודים נדבנים מעדיפים את ת"א או דווקא את הפריפריה הרחוקה ואת הרומנטיקה שמגיעה עם זה, מה שהופך את בית החולים המרכזי הזה ליותר פריפריה מפריפריה.

- אתה יכול לציין שם אחד מוכר שנמנה עם חוג הידידים של וולפסון?

"אין סיכוי, לא תכיר אף אחד. אלה בעיקר בעלי עסקים מקומיים מהאזור, לא טייקונים או אחרים שקוראים עליהם בעיתון". השמות באמת אלמוניים למדי, בדקנו, אבל יש גם כמה "חברי נשיאות" שמקשטים את הרשימה: יעקב גלברד, לשעבר מנכ"ל בזק ופרטנר; אמנון נויבך, יו"ר הבורסה; ואפילו יהורם גאון, הזמר ומדליק המשואה הטרי. רק לשם השוואה, את חוג הידידים של "שיבא" מעטרים גליה מאור, אתי רוטר (מבעלי רשת האופנה "קסטרו"), רוית נמרודי, חיים סלוצקי, מודי כידון, משה תאומים ועוד.

- איך בית חולים עם מאפיינים פריפריאליים,שנמצא במרחק זניח מהמגדלים של איכילוב, שיבא ובילינסון, יכול להתחרות מולם? איזה נקודת חוזק אתה יכול להציג לאותו אדם שלא מגיע באמבולנס אלא יכול לבחור איפה לעבור ניתוח או היכן ללדת?

"עם כל הבעיות הייחודיות שיש בבית החולים, בין היתר כמי שמשרת את כל אזור יפו, בת-ים, חולון והסביבה עם שיעור גבוה של קשישים וחולים כרוניים, למטופלים פה יש תחושה הרבה יותר אינטימית ומשפחתית. חולים שנאלצים לחזור מכירים כבר את המחלקה, את הצוות, יש יתרון לפמיליאריות הזו ואני מאוד ניסיתי לחזק את זה. אין יום שלא מגיעים אליי אנשים שמספרים כי התעקשו לקבל מהקופה שלהם טופס 17 (התחייבות) כדי לעבור אצלנו טיפול, אחרי שהקופה רצתה לשלוח אותם למקום אחר. הרי היום אין חופש בחירה והקופה רשאית להתקשר עם בתי חולים מסוימים לפי ההסכמים שלה, ואני חד-משמעית בעד חופש בחירה מוחלט למבוטח למרות שהתחרות תהיה קשה. אני בטוח שזה יעשה לנו טוב".

- החברה שלנו מטפחת מדי את "תרבות הכוכבים" שהתפתחה במערכת הבריאות?

"יש תפיסה של רייטינג שגם מתעצמת באופן טבעי ככל שיש יותר שקיפות, וזה דבר טוב כל עוד לא מגזימים עם החשיבות שמייחסים לאותם 'כוכבים'. עד לא מזמן הציבור ידע מקסימום כמה מיטות יש בכל בית חולים ופחות או יותר איך הוא נראה - בלי סטטיסטיקות, בלי סקרי שביעות רצון. השאלה היא מה רוצים להשיג ואיזה תמריצים צריך לתת ולמי כדי להגיע ליעד. אם אתה מעניק משקל לא פרופורציונאלי לתמרוץ רופאים, אתה יכול לפספס בגדול כי בבית חולים יש עשרות ואפילו מאות תחומים ותהליכים שניתנים למדידה, והם אלה שמשפיעים בסוף יותר בהיבט הרפואי.

"צריך גם מאוד להיזהר מהצגה של מספרים יפים שעה שאתה נותן שירות גרוע. אנחנו נמצאים עכשיו בדיוק בנקודת המבחן הזו. הפלנו לשמחתי את החומה הסינית, זו שהתנגדה לשקיפות, למדידה ולפרסום תוצאות המדדים, וכעת צריך להיכנס פנימה ולחשוב מה באמת חשוב ואיפה צריך להשקיע יותר. בניו-יורק החליטו לפרסם את שיעורי ההישרדות אחרי ניתוח לב פתוח או צנתור בקרב אנשים עם חסימה משמעותית, והתוצאה הייתה שאי-אפשר לעבור שם ניתוחים כאלה יותר כי הרופאים לא רצו שיפגעו להם בסטטיסטיקה".

- אתה מסתייג מהטמעת מודלים שמתקצבים או מתמרצים את בית החולים על פי תוצאות ותהליכים?

"זה יכול להיות מצוין כל עוד אתה יודע בדיוק מה אתה רוצה להשיג. תמריץ כלכלי הוא כלי מאוד אפקטיבי, גם במערכת הבריאות, אבל גם צריך מאוד להיזהר לא ליפול בגללו בפח. קח למשל את ההשתתפות העצמית שמשלמים המבוטחים על תרופות מרשם. בזמנו, לפני כמה עשורים כבר, זה התחיל בקופת חולים כללית שרצתה להפסיק את מה שהיא תיארה כצריכה מוגזמת של תרופות. אז קבעו השתתפות עצמית סמלית כדי שהצריכה תהיה מושכלת יותר, אבל תראה מה קרה עם השנים. הסכום הסמלי כבר לא כל כך סמלי עבור בעלי הכנסה נמוכה, מה גם שעשרה שקלים בשביל מי שמתקיים מאלפיים שקל בחודש הם לא אותם עשרה שקלים בשביל מי שמרוויח פי 5. התוצאה היא שכ-10% מהציבור מדווחים היום שהם מוותרים על תרופות בגלל ההשתתפות העצמית.

"בטווח הארוך הוויתור הזה עולה למדינה יותר, כי מי שזקוק לתרופה ולא לקח אותה מגיע בהמשך עם סיבוכים קשים ויקרים יותר למערכת. בן אדם עם לחץ דם גבוה, למשל, לא רק שהמדינה לא צריכה לקחת ממנו השתתפות עצמית על התרופה, היא צריכה לחלק לו אותה ולעודד אותו לצרוך אותה, בדיוק כמו שמעודדים היום בדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד. אתה יודע מה? תרשום את האדם הזה אפילו לסוג של 'מועדון הנוסע המתמיד' שיתמרץ אותו לעשות עוד דברים נכון, כולל תזונה וכושר. אם אנחנו לא עושים את זה, אנחנו עושים צחוק מעצמנו".

- אף פעם לא אהבת במיוחד את הביטוח המשלים, נכון? ראית בזה כסף מיותר שיוצא מהכיס של האזרחים בלי תרומה של ממש לקידום הבריאות.

"זה נכון, והאירוניה היא שאני עמדתי בראש הוועדה לפיתוח הביטוח המשלים במשרד הבריאות בשנת 1995. זה קרה כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי שעבר באותם ימים בכנסת התיר לשר הבריאות לאפשר לקופות החולים למכור מוצר משלים כזה, אז אני ופרופ' גבי בן נון, שהיה אז בכיר במשרד, היינו אמורים לקבוע את התקנות. מהר מאוד הגענו למסקנה שהסיפור הזה לא טוב, אז עשינו את מה שפקידים טובים יודעים לעשות: הזמנו את כל העולם כדי לשמוע את הדעות של כולם, וככה מזמזנו את זה מעל שנתיים".

- לא עזר לכם בסוף.

"בסוף זה הגיע מעלינו. החליטו מה שהחליטו בדרג הפוליטי, כחלק מעסקת חבילה שכללה ביטול של 'המס המקביל' (חלק מהפרשות המעסיקים לביטוח לאומי שנצבע במיוחד לטובת מערכת הבריאות - ש.נ), הגדלת ההשתתפות העצמית והשקה של ביטוחים משלימים - כל זה כדי להגדיל את המקורות של קופות החולים בעצם מהכיס של האזרח. אז לקחו את מיכל עבאדי (אז סמנכ"ל קופות חולים במשרד הבריאות) והורו לה לקבוע בעצמה את התקנות. היא לא סמכה על הלשכה המשפטית של משרד הבריאות ולקחה עורכי דין פרטיים לצורך המשימה שכתבו כל מה שרצו שיכתבו".

- אולי אין מנוס מהגדלת המימון הפרטי, גם במקרה של השתתפות עצמית על תרופות. הבריאות מתייקרת והשמיכה של המדינה קצרה.

"אני מקבל את זה שרוצים להכניס יותר כסף לקופה, אבל לפחות במקרה של התרופות המדינה לוקחת מהציבור הלוואה ומשלמת בריבית רצחנית שאפילו בשוק האפור לא מבקשים. יש לך 15 אלף מקרים בשנה של אירועים מוחיים, למשל, ולולא ההשתתפות העצמית שמביאה אנשים לוותר על תרופות, המדינה הייתה יכולה להחזיר לעצמה את הכסף על ידי מניעת חלק מהמקרים האלה".

- אתה מתרשם כשמספרים על תוספת של אלף מיטות על פני מספר שנים?

"כשאתה מסתכל על המספרים שכל הזמן מוכרים לנו, אתה מגלה שגם התוספת מבטאת ירידה ולא עלייה, כי היא לא מדביקה את הגידול באוכלוסייה. זו, שוב, עדיין, מדיניות האוצר ששולטת בסוף. וזה קורה למרות שמנכ"ל משרד הבריאות, שהגיע כאמור בעצמו מהאוצר, עומד על במה ומדבר על זה שמערכת הבריאות הישראלית חווה ממש עכשיו את ה'בייבי בום' של מלחמת השחרור. שהילדים של אז הם החולים שמגיעים עכשיו למיון ולפנימיות. ואתה רואה אותם עם המחלות הכרוניות ועם הלחץ דם. אז ברגע שאמרת את זה, שהצבעת על הבעיה - מישהו צריך לטפל בה! זה לא יכול להישאר בזה שראש המערכת אומר שיש בעיה. זו לא אוכלוסייה שאתה תפתור את הבעיה שלה אם תגיד לה לא לאכול מקדונלד'ס! האוכלוסייה הזו חולה היום, עכשיו. כאן לא תעזור רפואה מונעת, כאן צריך טיפול. זה אומר מיטות אשפוז, זה אומר עוד רופאים, זה אומר עוד אחיות, זה אומר עוד שעות להפעלת חדרי ניתוח".

- זה הכול כסף? מה עם התורים הארוכים לניתוחים, אין גם היבט של חוסר יעילות?

"יעילות תמיד אפשר וצריך לשפר, אבל הרוב זה באמת כסף. התורים היום לניתוחים הם מלאכותיים לגמרי. התשתיות קיימות, אבל אין מי שיפעיל אותן. אם באסותא יודעים לנתח גם ב-22:00 בלילה, גם בוולפסון יודעים, תאמין לי. אלה אותם רופאים, בלי שיטות ניהול מיוחדות. צריך יותר כסף כדי שנפסיק להפחית את נפח הפעילות בחדרי הניתוח בשעה 15:00 ולהפסיק את ההשבתה המלאה שלהם בשעה 20:00. כדי שהצוותים יישארו אחר הצהריים, או כדי לעבור לשיטה של משמרות (כפי שעושות האחיות - ש.נ) - צריך לשלם יותר. אני לא מכיר אנשים או ועדים שלא מוכנים שישלמו להם. גם אם נשלם חצי ממה שהם יכולים לעשות באסותא, לפעמים אפילו רבע, ורובם יעדיפו להישאר כאן ולא לנסוע לרמת החייל. למה זה לא קורה? כי לא רק שאתה מגדיל את ההוצאה, אתה גם מגדיל את הפעילות, כלומר את הצריכה של השירותים. את זה משרד האוצר לא באמת רוצה לראות".

"בכלל לא היינו בלופ של תוכנית 'נטו משפחה' של האוצר

- ציפית שכששר אוצר מציג תוכנית כמו 'נטו משפחה' היא תכלול איזושהי בשורה בתחום הבריאות? מישהו מטעמו דיבר בכלל לדעתך עם ראשי מערכת הבריאות לפני גיבוש התוכנית?

"עד כמה שידוע לי, בכלל לא היינו 'בלופ'. אני רוצה לקוות שרפרנט בריאות באגף התקציבים של האוצר כן מציע הצעות, אבל לצערי גם הרפרנטים האלה לא מבינים בבריאות, הם בטח לא מתנהגים כאילו הם מבינים משהו. בסוף, שר אוצר, כמו כל שר, הוא לא איש מקצוע. יש לו יועצים. השר לא תמיד יודע גם כמה הציבור מתעניין בנושא מסוים, כמו בבריאות. יעל גרמן מאוד רצתה ללמוד את המערכת, אבל היא עשתה סוג של 'בית ספר'. העמידה את עצמה בראש ועדה ציבורית שהפכה לשנת לימודים. זה נחמד, אבל רק בתנאי שמישהו מבטיח לך לכהן לפחות קדנציה אחת מלאה, לאמץ וליישם - מה שלא קרה כידוע. בפועל, היא קיבלה הרבה הרצאות יפות".

- אתה לא ממעיט קצת בחשיבות של ועדת גרמן? בכל זאת הייתה התכנסות של רוב הגורמים לתובנה חשובה: הצורך לחזק את המערכת הציבורית במקביל לריסון המערכת הפרטית.

"התובנה הייתה מצוינת והעבודה הייתה מצוינת, אבל התוצאה חמורה. למה? כי אם נדמה את זה לעולם הרפואה, עשו עבודה טובה מאוד באבחון הבעיה, אבל לא נגעו, בטח לא באותה רמה של מקצועיות , בטיפול. אפילו בכנס השנתי של המכון הלאומי למדיניות בריאות, שמתקיים בים המלח, יושבים בסוף אחרי כל הדיבורים ומציעים פתרונות ברורים. חלק מהפתרונות של הכנס מיושמים כבר שנים. גרמן לא הגיעה לשלב הזה".

- אולי אתה עוד מאוכזב שהוועדה ההיא דחתה את המודל שהובלת להקמת חטיבה בראשותך בתוך משרד הבריאות שתנהל את בתי החולים הממשלתיים? בסוף הוועדה אימצה מודל דרמטי יותר שמנתק את בתי החולים מהמשרד ומעביר אותם לידי רשות עצמאית.

"אני לא מאוכזב, כי כמו שאתה יודע בסופו של דבר השר הנוכחי יעקב ליצמן אימץ אחד לאחד את המודל שהצעתי. דווקא הנושא הזה ממחיש עד כמה ועדת גרמן לא עבדה מספיק על הפתרונות. הניתוק המוחלט לא היה פרקטי כי הוא חייב למעשה הקמה של מערכת שלמה נוספת ומיותרת, עם קושי לעבוד מול המערכת השנייה. וזה עוד מנכ"ל, עוד חשב, עוד תחרות על אותם משאבים. אין אחד שלא התנגד לזה בתוך המשרד, כי לוקחים לאנשים סמכויות, מצמצמים להם את הכוח, וברגע שזה מגיע לאותם אנשים הם מתנגדים".

- יגידו לך שזה המקום להיות מנהיג ולהתעקש גם במקומות שבהם דורכים לאנשים קצת על האגו או על מוטת השליטה. קצת כמו הדוגמה עם הפיג'מה שהזכרת בעצמך.

"אתה לא יכול להיות אדם אחד נגד כולם. יש גבול, אפילו ביבי לא יכול לעשות את זה. אתה לא יכול לקחת בן אדם אחד ולהגיד לו 'אדוני, קח את כל המערכת, תהפוך אותה לגמרי בעצמך', כשכל היתר מתנגדים. אני לא נבהל מפשרות, מרעיונות לא קיצוניים, במיוחד אם הפשרה יכולה להתפתח עם הזמן לדבר האולטימטיבי".

- אתה מזהה את ההבדלים בין הקדנציה הראשונה של ליצמן לשנייה שלו? הוא לא שיכור מדי מכוח?

"הוא התאהב בתפקיד, זה ההבדל המרכזי. למה אנשים נהיים פוליטיקאים? כי הם אוהבים את הטעם של היין. אין שם כסף גדול, זו ההשפעה והיכולת להזיז דברים. בקדנציה הראשונה הייתה הרגשה שהוא קצת מהסס, אולי מתגעגע עוד לתפקיד השריף של ועדת הכספים. שם הוא עשה כל מה שהוא רוצה - ידע לסגור עסקאות עם האוצר, בין היתר עם מי שהוא הביא לנהל היום את משרד הבריאות, משה בר סימן טוב. אם הוא יצליח בקדנציה הזאת להביא רפורמה בתחום הסיעוד, השם שלו ייזכר במערכת פחות או יותר כמו זה של חיים רמון שהביא את חוק ביטוח בריאות ממלכתי".

ד"ר יצחק ברלוביץ

גיל: 67

תפקיד: מנכ"ל ביה"ח וולפסון עד לפני שבועיים

תפקיד קודם: המשנה למנכ"ל משרד הבריאות

השכלה: בוגר ביה"ס לרפואה ובעל תואר שני במינהל מערכות בריאות מאונ' ת"א

התמחות מקצועית: רפואת ילדים

ברלוביץ
 ברלוביץ