המסכות חזרו ואפילו התחלואה הקשה בעלייה. האם באמת יש סיבה לדאגה?

לפני פחות מחודש חגגנו את סיום הקורונה והסרנו לגמרי את המסכות, והנה הקורונה חזרה ובגדול, והפעם היא מסכנת אפילו את המחוסנים. אתמול אובחנו 343 מאומתים חדשים, לעומת רק 4-5 בימים המקבילים לפני חודש. מספר החולים קשה שב לעלות, ואתמול התווספו לספירה 5 חולים קשים חדשים, לעומת ממוצע של פחות מ-1 ליום במהלך יוני. בינתיים אין נפטרים חדשים, אבל אין לדעת אם מדובר רק בעניין של זמן.

ההתפתחות הזו השאירה את הציבור מעט מבולבל. מה המשמעות של החיסונים מול הווריאנט ההודי (דלתא) החדש? האם המצב שלנו כעת טוב מזה שבגלי ההתפרצות הקודמים? האם אנחנו חוזרים אחורה לבידודים, הסגרים ועצירת הכלכלה או שמא הולכים לקראת שגרה חדשה של מגבלות מסויימות וחלקיות? רופאים ומומחי בריאות הציבור מנסים לענות.

1. במה שונה מצבנו לעומת הגל הקודם? 

הקורונה היום נראית כמו דז'ה וו ל-2020, אבל עם שינוי אחד מהותי - החיסונים. נזכור כי החיסונים הובילו לניצחון כמעט מוחץ על הווריאנט הבריטי, וזאת בתוספת של מסכות, בידודים ובדיקות בגבולות בלבד.

המצב שלנו עם וריאנט הדלתא ועם החיסונים נראה על פניו טוב מאשר עם הווריאנט הבריטי ללא חיסונים. וריאנט דלתא כנראה מדבק ב-50% יותר, והוא מדבק גם מחוסנים, אבל פחות. בכמה פחות? אנחנו לא יודעים בדיוק, אבל אפשר לראות שמבין המאומתים, בערך 40% הם מחוסנים. אם לוקחים בחשבון שהווירוס החל להתפשט בערים שבהן יש בערך 70% חיסוניות בקרב כלל האוכלוסייה, הרי שאפשר להעריך בזהירות שהחיסון מונע בערך 40%-50% מההדבקות בווריאנט. כלומר, בחישוב גס מאוד ועם המון פערי מידע, אפשר לשער שמחוסן כיום הפחית את סיכון ההדבקה שלו ב-10%-20% לעומת לא מחוסן ב-2020, באותה הסיטואציה אבל מול הווריאנט הבריטי.

זו כל התועלת? לא בדיוק. בגלל האפקט האקספוננציאלי - כל מחוסן שלא נדבק, גם לא מתחיל שרשרת הדבקה משלו, וגם מחוסנים שנדבקים כנראה מדבקים פחות מלא מחוסנים - כלומר גם הסיכוי של מחוסן להידבק במחלה ממחוסן הוא נמוך מזה של הידבקות מלא מחוסן. כך, אמור להיות לנו קצת יותר קל לשלוט בהתפשטות, לעומת דצמבר ותחילת ינואר 2020.

אבל הרווח העיקרי הוא בתחלואה הקשה, ממנה החיסון אמור להגן בכ-85%-90%. נניח שערכנו אירוע המוני באולם סגור בדצמבר 2020 - וריאנט בריטי, לא מחוסנים, וקיבלנו 1,000 נדבקים, ומתוכם 10 חולים קשה. כעת אנחנו פותחים את אותו אולם ב-2021, וריאנט הודי ונניח שכולם מחוסנים. קיבלנו בין 700-900 נדבקים, ולכל היותר שניים מהם יחלו קשה.

אפשר לראות מדוע בחברה מחוסנת ב-85%, הווריאנט ההודי יתקשה יותר למלא ולהקריס את בתי החולים, לעומת חברו הבריטי לפני כשנה, בלי החיסונים.

אחרי כתיבת שורות אלה התקבל מידע נוסף ממשרד הבריאות על פיו יעילות החיסון במניעת הדבקה מוערכת בכ-64% . על פי נתונים אלה, על כל אולם של לא מחוסנים ב-2020, עם הווריאנט הבריטי, שבו היינו מצפים לקבל 1000 מאומתים ו-10 חולים קשה, נקבל ב-2021 עם הווריאנט ההודי (המדבק פי 1.5) ואולם מלא מחוסנים, רק 555 מאומתים ו-1-2 חולים קשה. אגב, אם הווריאנט ההודי יפגוש את אותו חדר מלא בלא מחוסנים, נקבל 1500 מאומתים ו-15 חולים קשה.

ברור כי אלה חישובים המבוססים על מעט מאוד מידע ויהיה צורך לראות את התנהגות הווירוס בעולם האמיתי. מי שנותנת דוגמה טובה לכך היא בריטניה. שם קפץ מספר המאומתים מסוף מאי פי 13, ל-26 אלף ביום. לעומת זאת מספר החולים הקשים החדשים היומי עלה רק בערך פי 4, לכ-350 חולים קשים חדשים ביום. מספר מקרי המוות היומי עלה רק פי 2, ומדובר בכ-10-15 נפטרים ביום.

רן בליצר, מנהל מערך החדשנות של קופת חולים כללית ויו"ר קבינט המומחים היועץ לממשלה בעניין הקורונה, אמר כי "אם ניתן להדבקות להתפשט בלי שום שליטה, החיסונים יקטינו משמעותית את הנזק אבל אנחנו עדיין לא יכולים לחשב באיזו נקודה בדיוק נעצור".

2. האם יציבות מערכת הבריאות בסכנה?

בעולם שבו היחס בין הדבקה לתחלואה קשה משתנה, אפשר לספוג יותר תחלואה לפני שמטילים מגבלות נוספות. אם נניח שבשיא הקורונה מערכת הבריאות החלה להיסדק בערך כאשר קצב התחלואה היה 8,000 חולים חדשים ביום, הרי שכעת לכאורה זה אמור לקרות בערך כשיהיו 40,000-80,000 מאומתים חדשים ביום. במגפה אקספוננציאלים, מספרים גדלים מהר. אנחנו רחוקים בסך הכל 8-10 הכפלות מכך. אבל בפועל, מספר מאומתים יומי כזה הוא לא ריאלי. לא רק שמספר המחלימים יוביל להאטת הגל, גם הציבור צפוי לשנות את התנהגותו בתרחיש כזה. אבל אפשר לראות כאן את המגמה: המחלה תתפשט כנראה לא מעט לפני שיוטלו מגבלות נוספות.

רוב מומחי בריאות הציבור שראיינו מסכימים עם הגישה הזו. ד"ר יסמין מאור, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים וולפסון, אומרת כי "החיסונים לא נועדו אף פעם למנוע את המחלה אלא קריסה של מערכת הבריאות. מחלות שפוגעות קשה בשיעורים נמוכים של האוכלוסייה היו ויהיו תמיד. אני לא רואה איך אנחנו חוזרים להנחיות שהיו ב-2020".

3. מהן הסכנות בשגרת קורונה?

אנחנו מגיעים למונח האהוב והשנוא: "שגרת קורונה". פרופ' תומר הרץ, מהמחלקה למיקרוביולוגיה, אימונולוגיה וגנטיקה ע"ש שרגא סגל באוני' בן-גוריון ומהמכון הלאומי לביוטכנולוגיה בנגב, אמר כי "בעוד שבוע לערך יהיו לנו כנראה כבר קרוב לאלף נדבקים. כל עוד בתי החולים לא מתמלאים, לא צפויות מגבלות חדשות מהותיות, וההחלטה איך להתנהל תהיה אצל האנשים. האם אני שולח נער לא מחוסן לקייטנה כשברור שזו מסיבת הדבקה? הולכים למסעדה? הולכים לקונצרט? החיסונים שמונעים תחלואה קשה בעצם מעבירים את ההחלטות אלינו, כל אחד בהתאם לגורמי הסיכון ורמות החשש של ושל הילדים שלו". הרץ מוסיף כי "רובנו כבר לא חוששים לחיים שלנו או לקרובינו, אלא מכך שהחיים שלנו ימשיכו להיות משובשים".

אז למה לא פשוט להמשיך כרגיל? בעיקר בגלל סיכוני הלונג קוביד, תופעות לטווח ארוך, שפוגעת גם באנשים צעירים שחלו במחלה באופן המוגדר על ידי המערכת כ"קל". תופעות הלונג קוביד הן רבות ומגוונות, משום שהפגיעה של הקורונה היא רב מערכתית - עייפות, קשיים בריכוז, קשיי נשימה, ירידה בכושר הגופני, פגיעה ארוכת טווח בחוש הטעם והריח, דלקת בשריר הלב, פגיעה בראיה ובשמיעה. רוב התסמינים נדירים, אך הסיכוי להישאר עם איזו "מתנה" מהקורונה הוא כנראה לא זניח. לצד הסבל, מדובר בעומס עתידי משמעותי על מערכת הבריאות.

"ברמת בריאות הציבור אנחנו לא רואים אמנם סכנה למערכת, אבל ברמה האישית, כל אחד מאיתנו לא רוצה לחלות בקורונה", מדגישה מאור. "ככל שהתחלואה יותר מפושטת, כך יש יותר אנשים שיפגשו את הצדדים הלא נעימים של הסטטיסטיקה".

ד"ר ארנון שחר, המנהל הרפואי למאבק בקורונה של מכבי שירותי בריאות, מוסיף כי "אם נראה 500 חולים קשה ביום, לא נישאר שאננים. יש גבול לכמה הציבור יכול לסבול את הקרובים שלו כחולים קשה".

אם אתם לא מחוסנים, הרי שמלבד הסיכון הגבוה יותר למחלה קשה, התקופה תאופיין גם בבידודים תדירים. על כ-300 חולים חדשים ליום, כעת בישראל מבודדים כ-60 אלף איש, בעיקר בגלל התפרצויות הענק במערכת החינוך.

4. איך תיראה שנה הלימודים החדשה?

באוכלוסייה הבוגרת, הבידוד כרגע חל רק על הלא מחוסנים, ואילו אצל המחוסנים מדובר בעניין של בחירה. ילדים קטנים יותר, וגם הוריהם, נמצאים במצב בעייתי יותר. בינואר האחרון, ברמה של כ-8,000 חולים ביום (מרחק 5-6 הכפלות ממצבנו היום), רבים דיווחו על שגרת הבידודים החוזרים ונשנים כעניין בלתי נסבל. מחוסנים שנחשפו לחולה לא חייבים בבידוד, אבל מעמדו הבידודי של מחוסן שחי בבית אחד עם ילד מבודד, ועל אחת כמה וכמה עם ילד חולה, כרגע לא לגמרי ברור.

פרופ' מנפרד גרין, ראש התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, היה רוצה לראות קיצור של הבידוד לילדים. "אולי לא חייבים לשלוח את כל הכיתה הביתה. אולי אפשר לבודד רק את המגעים הקרובים של הילד, ואת היתר רק עד בדיקה שלילית, ובכיתה להקפיד יותר על מסכות ואוורור. כמובן לא לשלוח ילדים חולים לבית ספר, אלא להיות חכמים. עם שפעת אנחנו לא חכמים, הולכים ללימודים ולעבודה חולים ואנשים מתים שלא לצורך כל שנה".

ייתכן שאת שנת הלימודים, שתגיע אחרי שיא הנסיעות לחו"ל, יהיה צורך לפתוח עם צעדי מנע. גרין: "ללמוד בחוץ יהיה קשה אבל לצמצם את מספר התלמידים בכיתה, זה תמיד היה נכון". בליצר מוסיף כי אם התחלואה תצמח עד אז, יהיה אולי מקום ליישם את תוכנית "מגן חינוך" לבדיקות סקר בבתי הספר.

הרץ: "היום מחצית מהחולים הם ילדים, רובם בני נוער. ילדים עם קורונה מתאשפזים בערך אחת ל-2,000-3,000 מאומתים. אם המחלה תתפשט, הרי שבעוד כמה שבועות נראה ילדים מתאשפזים כל כמה ימים, שזה משהו שלא ראינו עדיין". בני נוער מחוסנים, מורידים את הסיכון לכך. הרץ מציין כי בתנאים כאלה, הבחירה לחסן ילדים היא פשוטה.

גם שחר מסכים: "חיכינו לנתונים מארה"ב לגבי דלקת שריר הלב בילדים. שיעורי התחלואה הנמוכים שהיו בארץ עד לאחרונה, אפשרו לנו 'להתגלח' על הניסיון של האמריקאים. כשהנתונים הגיעו הסתבר שמדובר במצב קל ונדיר אפילו מכפי שחשבנו, גם במנה שנייה. סיכוני הקורונה לנוער גבוהים יותר".

הרץ: "החיסונים פגי תוקף בעוד כמה ימים, ולא יודעים מתי נקבל אחרים. אז חייבים לקבל החלטה".

5. האם עדיין יש סיכוי לדעיכה של התחלואה?

תיארנו עד כה תרחיש של מחלה מפושטת, אבל בהחלט ייתכן שהמחלה דווקא תדעך, מבלי שהמדינה תצטרך לנקוט הגבלות רשמיות רבות נוספות. אחת ההערכות אומרת כי אם שני אנשים שעוטים מסכות נפגשים, הם מפחיתים את הסיכון שלהם להעביר את הווירוס זה לזה ב-95% - הגנה טובה יותר מהחיסון, המתווספת כעת להגנת החיסון. כמובן מדובר בשימוש מושלם במסכות, אבל גם שימוש מציאותי במסכת יכול להועיל.

בליצר: "בימים הקרובים נבין את התוצאה של עטיית המסכות, הצעדים בנתב"ג, הגברת הבדיקות, הבידודים והחקירות, ונהיה חכמים יותר".

בינתיים בני הנוער ממשיכים להתחסן. כזכור, מומחים העריכו בעבר כי יש לחסן כ-60%-70% מהאוכלוסייה כדי להוביל לדעיכה של קורונה מסוג ווהאן "קלאסי", והופתעו לראות בישראל כי חיסוניות של כ-50%-60% מהאוכלוסייה ומסכת בחללים סגורים, הספיקו כדי להביא לדעיכה בקורונה מן הזן הבריטי, למרות שהיא מדבקת יותר. כעת המודלים מדברים על חיסון של 80% מהאוכלוסייה, ואולי פחות מכך אם משתמשים במסכת, כדי להביא לדעיכה של הקורונה מן הזן ההודי. ככל שבני הנוער מתחסנים יותר, וגם המבוגרים שטרם התחסנו, אנחנו מתקרבים לכך יותר. המזל הוא שהקבוצה שעדיין אינה יכולה להתחסן - ילדים מתחת לגיל 12 - פחות נדבקים וגם פחות מדבקים ממבוגרים ובני נוער. כך, שההשפעה שלהם על התחלואה נמוכה מאותם 10% של מבוגרים שלא התחסנו.

רוב המומחים שראיינו מאמינים שזה הצעד החשוב ביותר להאטת ההתפשטות. "רוב החולים הקשים הם מבוגרים לא מחוסנים", מדגישה מאור. גם בליצר תולה תקוות בחיסון בני הנוער: "שיעור ההדבקה בשבועיים האחרונים היה גבוה במיוחד בקרב בני הנוער, זו אוכלוסייה מאוד חשופה להדבקה וגם להדבקת בני הבית".

אבל החיסונים הם לא הדבר היחיד שיעזור לנו. ייתכן והסיום של שנת הלימודים יביא גם הוא להקלה מסויימת. "הילדים והנוער יהיו עכשיו יותר בחוץ וזה פקטור משמעותי", אומר שחר.

ויש גם שינוי טבעי בהתנהגות האוכלוסייה. בעיקר קבוצות הסיכון שימעיטו כנראה בזמן הקרוב בהשתתפות באירועים המוניים, כאשר באופן טבעי יפחתו גם החיבוקים ולחיצות הידיים. גרין: "אני מדרום אפריקה, ואצלנו לא מתקרבים מידי אחד לשני מלכתחילה. זה טוב לקורונה. בשבוע שעבר ניסיתי לתת מרפק, אמרו לי - מה איתך, זה נגמר. והנה אנחנו כאן".

"אני עובדת עם קורונה כבר שנה וחצי, ולא נדבקתי", מספרת מאור. "לא תמיד עטיתי מסכת N95. לפעמים גם מסכה רגילה. האמצעים הפשוטים האלה מאוד מועילים".

ייתכן ושילוב האמצעים הזה יהיה די כדי להחזיר את ההתפרצויות להיות עניין מקומי, במקום מפושט בכל הארץ, ואז אפשר יהיה לעקוב בקלות אחרי שרשראות ההדבקה ולעצור אותן בטרם יתפשטו. התפרצויות כאלה ימשיכו להתרחש כל עוד נכנסים מאומתים נוספים מחו"ל. בכל יום מגיעים לישראל מחו"ל כ-10-20 חולי קורונה מאומתים חדשים. הם עלולים להביא התפרצויות חדשות, וגם את הווריאנט הבא.

האם שגררת הקורונה תהיה איתנו לתקופה ארוכה?
"בסופו של דבר אנחנו לא נחיה במרחב סטרילי, כי אנחנו לא מבודדים מכל כדור הארץ", אומרת מאור. וגם גרין מסכים: "הנגיף נפוץ בכל העולם וכולנו שוחים באותו מרק עוף".

6. מתי העולם יתגבר על המגפה?

העולם מקיים כרגע מרוץ נגד הקורונה, בניסיון לחסן במהירות, להפחית את ההתפשטות, ולהאט את ההיווצרות של וריאנטים חדשים ששוב יגבירו את ההתפשטות. על פי הכרזת ארגון הבריאות העולמי מהיום - אנחנו כרגע מפסידים במאבק הזה, ברמה העולמית.

לכל המדינות יש כעת אינטרס שחיסונים אפקטיביים יהיו נגישים לכל האוכלוסייה העולמית. יש להניח שנראה בהמשך גם מנות דחף ייעודיות נגד וריאנטים. נראה כי פייזר תחכה להצטברות של כמה וריאנטים נוספים לפני שתעדכן גרסה. הרבה תלוי במה שיקרה בישראל, ה"מדינה לדוגמה" של פייזר. אם ישראל תשתלט יפה על המגפה או תגיע ל'שגרת קורונה' נסבלת ללא חיסון נוסף, ידחה הדבר כנראה את פיתוחו עד הופעת וריאנטים נוספים. במידה ומנת דחף שלישית תהיה בטוחה לשימוש (בהחלט יש לבחון זאת בניסוי מבוקר), אפשר לצפות לחיסול המגפה בארץ באמצעותה.

ואז יבוא וריאנט חדש? כנראה שכן, אבל כאמור, חיסון כלל האוכלוסייה העולמית מפחית את קצב הופעת הווריאנטים. בנוסף, כמות הווריאנטים החדשים והמדבקים  יותר שהווירוס יכול להפיק היא כנראה מוגבלת, וייתכן - זה החלום של תחום החיסונים - שניתן יהיה לנבא מראש את צורתם של הווריאנטים הכי מדבקים, ולכלול את הרצף הזה בחיסון הדחף מראש. הרץ: "חברות החיסונים כבר עובדים על הגרסאות המעודכנות".

בליצר: "נצטרך ללמוד לחיות עם המחלה. אם בזכות 'חומת החיסונים' שבנינו יתברר כי די בצעדים מוגבלים להשיג מניעת תחלואה כפי שחווינו באפריל-מאי - זה הטוב מכל העולמות. אבל אם לא, נצטרך לכל הפחות לעכב ההתפשטות עד שיצטבר די מידע מבוסס שיכריע מה הסיכון לעומס עתידי על בתי החולים ומה המחיר הכולל הצפוי בתחלואה קשה ובתמותה - בשלב הזה אין די מידע מבוסס כדי לבצע תחזיות.
דבר אחד ברור - גם במצב אנדמי מבחירה (כשהמחלה נפוצה במידה זו או אחרת בציבור, ג"ו) וגם במצב של התפשטות בלתי נשלטת, למי שיוותר לא מחוסן תעלה מאוד הסבירות שידבק ויתמודד עם הסיבוכים הצפויים. לאור מגמות התחלואה וההחלטות הקשות שלפנינו מציע מאוד למי שיכול להתחסן ולא עשה זאת - להתחסן כעת. לוקח חודש להגיע להגנה טובה מהסיבוכים הקשים, ודאי מזן דלתא".

ואם לא? "סביר לעכב את ההתפשטות של זן הדלתא (ההודי) עד שיצטבר מספיק מידע, ונהיה בטוחים יחסית שהסיכון לעומס על בתי החולים פחת דיו. כשזה יקרה, תעמוד על הפרק החלטה לקבל את המצב, עם התנהלות קבע להפחתת סיכון להתפרצויות ולהגנה ככל הניתן על הפגיעים ביותר (חולים וקשישים), אבל פרט לכך נכיל את התחלואה ומי שיוותר לא מחוסן סביר שידבק ויתמודד עם הסיבוכים הצפויים".

שחר: "טוב שאנחנו מדינה של קיץ. אפשר ללכת לבריכה, אפשר ללכת לים, פחות אירועים המוניים. אני מקווה שהממשלה תהיה עם יד על הדופק, כי לפעמים תגובה קלה מהירה טובה מתגובה מקיפה מאוחרת. ותתחסנו. אל תהיו כמו האנשים שמגיעים אלי לאשפוז ואומרים 'חבל שלא הספקתי'".