צעד אחד צעד: כך פוספס רעלן הצרוליד בנוטרילון

הוועדה המיוחדת לזכויות הילד בכנסת דנה היום (ד') בפרשת הזיהום בתרכובת המזון לתינוקות נוטרילון, במטרה להבין מדוע חלף זמן מהמועד שבו זוהה הרעלן צרוליד בתרכובות מזון אחרות בעולם ועד שהחל הריקול בארץ, והאם ניתן היה לפעול אחרת.

● פרשת נוטרילון: האם אפשר היה לזהות את הזיהום מוקדם יותר?
● מחדל נוטרילון: ההורים מאיימים בתביעה, בבתי החולים ממשיכים לספק כרגיל

משרד הבריאות הסביר כיצד פעל, הן לפני גילוי הפרשה והן לאחריו, ואף ציין כי נקט צעדים מחמירים יותר ממדינות אחרות. עם זאת, הצביע על נושא אחד שבו ניתן יהיה לפעול טוב יותר בעתיד - ולא רק בתחום תרכובות המזון. את הוועדה ניהלה ח"כ קטי שטרית מהליכוד.

השתלשלות האירועים

במשרד הבריאות תיארו את השתלשלות האירועים צעד אחר צעד. פנינה אורן-שניידור, מנהלת מערך הרגולציה בתחום המזון והתמרוקים במשרד הבריאות, ודורית האוס, מנהלת אגף לייבוא מזון בשירות המזון הארצי, סיפרו כי הזיהומים במוצרי חברת נסטלה החלו בימים האחרונים של דצמבר 2025, וב-5 בינואר פרסמה החברה הודעת ריקול. "בדקנו אם המוצר הגיע לישראל והבנו שלא". בשלב זה לא הוכרז ריקול במוצרי נוטרישה.

"ב-13 בינואר הבנו מהו החומר החשוד, ושהוא עשוי להימצא במוצרי מזון לתינוקות נוספים. פנינו לכל חברות המזון לתינוקות כדי לבדוק אם הרכיב נמצא במוצרים שלהן. טבע פנתה לנוטרישה וקיבלה מידע שלפיו האירוע אינו משפיע על האצוות שהגיעו לישראל". בדיעבד התברר כי המידע לא היה נכון. "בשלב זה עדיין לא ידעו בדיוק מהו הרעלן ומה רמת הסיכון. התמונה בעולם הייתה חלקית", הסבירה אורן-שניידור.

"ב-24 בינואר קיבלה טבע הודעה מנוטרישה כי הזיהום נמצא באצווה אחת מסוימת, וזה היה הרגע שבו בחרנו לאחזר אותה. שאלנו את טבע כיצד ייתכן שהזיהום מתמקד באצווה אחת בלבד, אך זה היה המידע שהיה בידי נוטרישה, על בסיס רמות הזיהום שידעה לאתר באותה עת".

בוצעו בדיקות לפי הסטנדרט המחמיר ביותר

אפרת מנור, מנהלת יחידת OTC ומוצרי צריכה בטבע ישראל, האחראית על תרכובות המזון לתינוקות, סיפרה כי לחברה מערכת מעקב אחר השימוש במוצריה בארץ, וזו לא התריעה על מגפת שלשולים בקרב תינוקות המשתמשים במוצר. "חשפנו כל מידע מיד עם קבלתו, בשקיפות מלאה. צרוליד לא היה צפוי במזון לתינוקות. אין בדיקות שגרתיות לכך, וגם לא היו מעבדות בארץ שביצעו את הבדיקה".

לאחר שזוהה הרעלן גם במוצרי נוטרישה והיה ברור כי מדובר בצרוליד ומה מקורו, החל משרד הבריאות בבדיקות יזומות לאיתור הרעלן במוצרי נוטרילון וכן במוצרי תמ"ל של חברות נוספות. בהמשך נערכו בדיקות לפי הסטנדרט האירי - הראשון שנקבע לזיהוי הרעלן ואומץ מיידית בישראל. לאחר מכן בוצעו בדיקות לפי הסטנדרט המחמיר יותר של האיחוד האירופי, והוחלט להסיר מן המדפים את כלל מוצרי נוטרילון שבהם נעשה שימוש ברכיב הבעייתי, ליתר ביטחון. בטבע ציינו כי רמות החומר שנקבעו בשני הסטנדרטים - האירי והאירופי - נמוכות בסדרי גודל מהרמות הדרושות כדי לגרום לתסמינים אצל תינוקות.

דקלה ראובן, מנהלת תחום בכירה בשירות המזון במשרד הבריאות, אמרה: "הצרוליד הוא איום מתהווה - איש לא ציפה למצוא את הרעלן הזה במזון לתינוקות. בישראל מתקיימות בדיקות מחמירות מאוד, מהמחמירות בעולם, למוצרי מזון לתינוקות. אנו בודקים הן את הרכב המזון והן זיהומים פוטנציאליים. את האיום הזה איש לא חזה, וגם לאחר שמזהים אותו - אין בדיקת צרוליד מהיום להיום". בתחילה נשלחו הדגימות לחו"ל, ורק בימים האחרונים ניתן לבצע את הבדיקה גם בישראל.

"ישראל אינה בעדיפה גבוהה בשולחן הדיונים של הרגולטורים"

עד כה, ההשפעה של הזיהום בישראל הייתה מצומצמת יחסית: 28 תינוקות הגיעו לבתי חולים עם תסמינים, ורק ארבעה אושפזו - לא בהכרח בשל נוטרילון. מספר זה לא גדל בשבוע וחצי האחרונים. באשר לתינוק שנפטר בשבוע שעבר מכשל נשימתי לאחר שצרך נוטרילון מהאצוות שאוחזרו - הוקמה ועדת בדיקה. עם זאת, צוין כי הוא לא הציג תסמינים המיוחסים לצרוליד, ובדיון נאמר כי בתמ"ל שצרך לא נמצא כלל צרוליד, גם לא ברמות הנמוכות מהסטנדרט המחמיר.

שטרית תהתה האם ניתן היה לאחזר את כלל מוצרי התמ"ל החשודים כבר בשלב הריקול הראשון. נציגות משרד הבריאות השיבו כי באותו שלב המידע היה מצומצם מאוד, והחלופה היחידה הייתה לאחזר את כלל מוצרי התמ"ל - מצב שהיה מותיר תינוקות רבים ללא תחליף מזון.

ובכל זאת, האם יש לקח? אורן-שניידור השיבה: "פעלנו על בסיס המידע שהיה גלוי ועל פי התקשורת עם משרדי הבריאות באירופה, אך כיום ישראל אינה בעדיפות גבוהה בשולחן הדיונים של הרגולטורים באיחוד האירופי. עוד לפני האירוע הנוכחי התחלנו לפעול להקמת ציר בריאות לאיחוד האירופי בבריסל. בסופו של דבר אנחנו מדינת אי המייבאת מזון, וחשוב לנו לדעת מה קורה בעולם".

המלצות הסיכום של הוועדה כללו דגש על עידוד הנקה והמלצה לבחון הקמת בנק חלב אם עבור הורים המעוניינים בכך אך אינם יכולים להניק.

שטרית סיכמה: "איש אינו מנסה לפגוע בחברת טבע, הידועה כחברה רצינית המייצרת תרופות מצילות חיים. איננו רוצים לפגוע גם בתחרות או להגדיל את יוקר המחיה".

נציגת טבע בוועדה הבטיחה כי בשלב זה כל מוצרי נוטרילון שעל המדפים נקיים מצרוליד, גם לפי הסטנדרטים המחמירים ביותר.