איך נרכיב את מעטפת שירותי הבריאות הכי טובה?

הברכה החשובה ביותר ששמענו והשמענו בראש השנה, היתה ללא ספק איחולי בריאות - אולי הדבר החשוב ביותר שיש לנו בחיים, ודווקא היא הולכת ונעלמת לאורך השנים. ומכיוון שעדיין לא הומצאה התרופה ששומרת עלינו בריאים כל החיים (וללא תופעות לוואי) חשוב לדעת כיצד אנו דואגים למעטפת ביטוחית שתגן עלינו ותספק לנו שירותי בריאות מקיפים טובים לאורך כל ימי חיינו.

על מנת לבנות מעטפת בריאות שכזו, צריך להבין כיצד בנויה מערכת הביטוח הרפואי בישראל - הממלכתית והפרטית - על כל רבדיה. בשבועות הקרובים נציג בפניכם את הרבדים השונים - מהו הביטוח הממלכתי, מה נותנות לנו קופות החולים מעבר לסל הממלכתי בתמורה לתוספת תשלום, ומה חברות הביטוח מספקות לנו באופן פרטי.

בעיקרון, קיימים שלושה רבדים לתחום ביטוחי הבריאות בישראל. הרובד הראשון והבסיסי ביותר הוא סל הבריאות הממלכתי; השני הוא שירותי בריאות נוספים (שב"ן) הניתנים על ידי קופות החולים כרובד משלים עבור תשלום נוסף; והשלישי - ביטוחים פרטיים של חברות הביטוח הנמכרים באופן אישי או כחלק מביטוח קבוצתי.

רובד ראשון: סל הבריאות הממלכתי

חוק בריאות ממלכתי קובע שכל תושב ישראל זכאי לשירותי בריאות, ורשאי להירשם לקופת חולים לפי בחירתו ללא תנאים או מגבלות המתייחסים לגילו או מצב בריאותו.

באמצעות קופת החולים מקבל כל תושב את השירותים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי. במשרד הבריאות מגדירים אותו כ"סל שירותי בריאות המקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים זכאים לקבל. סל הבריאות יינתן למבוטחים לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתום פרק זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריהם, הכול בכפוף לתנאים המפורטים בחוק ובתקנותיו".

למרות הטענות הלגיטימיות והכואבות, המועלות מעת לעת כלפי הסל הממלכתי, ובעיקר ביחס לתרופות הכלולות בו, הרי שבפועל הסל הבסיסי בישראל מקיף וטוב ביחס לקיים בעולם. אולי לא בטופ העולמי, שכן מדינות סוציאליסטיות יותר מאיתנו (חלקן גם עשירות מאיתנו), מבטיחות יותר שירותים, אך בתחום זה בהחלט אין לישראל במה להתבייש.

השירותים והתרופות הניתנים במסגרת הסל הממלכתי מתעדכנים מעת לעת, ונותנים מענה טוב לבעיות רפואיות שכיחות, אך לעתים הטיפולים מתעכבים כמה חודשים.

איך משלמים עבור הסל:

תשלום עבור ביטוח הבריאות הוא תשלום חובה, ודמי ביטוח הבריאות הממלכתי נגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי, מהמשכורת של העובד השכיר או יחד עם התשלום של עצמאי לביטוח הלאומי. התשלום עבור ביטוח הבריאות הבסיסי בישראל נגבה באופן יחסי בהתאם להכנסה האישית של המבוטח והוא שוויוני לכולם.

מה כולל הסל:

סל השירותים כולל שירותי אבחון וטיפול רפואי בקופות החולים, בבתי חולים, במכונים, במעבדות ובמרפאות חוץ; רפואה מקצועית לייעוץ, אבחון וטיפול; אשפוז בבתי חולים כלליים; תרופות בהתאם לסל התרופות; אביזרים וציוד רפואי.

רובד שני: ביטוח משלים בקופ"ח

הכיסוי הביטוחי הנוסף, מעבר לרובד הממלכתי, ניתן גם הוא באמצעות קופות החולים, אבל בו ניתנת למבוטחים זכות בחירה באשר לרכישת שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן).

המבוטחים יכולים גם לבחור את מידת הכיסוי הנוסף שהם רוצים: ביטוח משלים בסיסי יחסית, וביטוח "משלים למושלם" שבו ניתן לרכוש הרחבות במסגרת השב"ן. בניגוד לסל הממלכתי, התשלום עבור השב"ן משתנה עם הגיל ואינו נגזרת של הכנסת המבוטח.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים תהיינה רשאיות להציע שירותי בריאות שאינם נכללים בסל הבסיסי הממלכתי המחייב אותן. לקופות אין יכולת למנוע ממי ממבוטחיהן להצטרף לשב"ן, וזאת החל מתום תקופת האכשרה. לקופות אסור להתנות מתן שירותים מהסל הבסיסי בהצטרפות לשב"ן, שברבות השנים הפך למקור הכנסה חשוב מאוד מבחינת הקופות ולכלי שיווקי למשיכת מבוטחים חדשים אליהן.

מה כולל השב"ן:

השב"ן כולל כיסוי ניתוחים פרטיים בארץ, התייעצות עם רופאים מומחים, הטבות בטיפולי שיניים, בדיקות היריון מורחבות, הרחבה מסוימת בכיסוי לתרופות (ללא תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל התרופות הממלכתי) וכיסוי מסוים (ובעייתי) להשתלות, לניתוחים מסובכים ולטיפולים מיוחדים בחו"ל. רוב האוכלוסייה מבוטחת בשב"ן מעבר לסל הממלכתי - כ-70% מהמבוטחים בקופות החולים מחזיקים גם בשב"ן.

רובד שלישי: ביטוחים פרטיים

הרובד השלישי הוא ביטוחי הבריאות הפרטיים הנמכרים על ידי חברות הביטוח, בעיקר באמצעות סוכני ביטוח.

אף שהסל הבסיסי בארץ נחשב טוב יחסית, הוא רחוק מלתת מענה כולל. לכן, רוב האוכלוסייה מבוטחת בביטוחי בריאות משלימים במסגרת קופות החולים אך גם כיסוי זה אינו מעניק ביטחון מלא, בעיקר בכל הקשור לקטסטרופות ולתרופות מחוץ לסל ובזמינות גבוהה ומיידית.

מה כולל הביטוח הפרטי:

הכיסויים המרכזיים בביטוחי בריאות פרטיים, שבהם נדון בשבועות הקרובים, כוללים ניתוחים וטיפולים מיוחדים גם בחו"ל, השתלות איברים, תרופות יקרות הנמצאות מחוץ לסל הבריאות הממלכתי ועוד. בחלק מהמרכיבים של הביטוח הפרטי יש כפל ביטוחי, בעיקר בכל הקשור לניתוחים בארץ.

ביטוחי הבריאות מתאפיינים במשך הזמן הארוך של תקופת הביטוח. ההמשכיות בביטוח לאורך השנים חשובה ביותר בגלל שינויים במצב הבריאותי של המבוטחים לאורך השנים. חברות הביטוח, שפועלות למטרת רווח, רשאיות שלא לקבל מבוטח כלשהו לביטוח בריאות אצלן, אם הוא חולה או מועד למחלות, או לחלופין להחריג מצב רפואי קיים או קודם מן הפוליסה (כלומר, לקבוע שורת מחלות או מומים שהיו קיימים אצל המבוטח עוד קודם להתחלת הביטוח, ובגינן המבוטח לא יזכה לכיסוי ביטוחי).

ביטוחי הבריאות בחברות הביטוח נחלקים לשני סוגים:

1. ביטוחי פרט - שבהם המבוטח מתקשר עם חברת הביטוח באופן עצמאי, לרוב באמצעות סוכן ביטוח;

2. ביטוח קבוצתי - שנעשה לרוב באמצעות מקום העבודה. הביטוחים הקבוצתיים זולים יותר וכוללים כיסויים נרחבים יותר מביטוחי פרט, כך שגם לדברי המפקח על הביטוח - כמעט תמיד עדיף לאדם שיכול לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי להעדיף אופציה זו על פני ביטוח פרט. נציין כי בביטוחי בריאות קבוצתיים יש זכות המשכיות לעובד העוזב את מקום העבודה שבמסגרתה הוא רשאי לשמור על הפוליסה שיש לו תוך שינוי רק במחיר.