הנשק של משרד הבריאות נגד הרופאים וחברות הביטוח

מזה תקופה ארוכה אנו כותבים כאן כי הציבור נוהר אל הרפואה הפרטית לא רק בגלל אורך התורים במערכת הציבורית או משום שלא ניתן לבחור בה את זהות המנתח באופן פרסונלי, אלא גם בשל חוסר אמון שנובע בין היתר ממסע הפחדה שמובילים הרופאים עצמם שנהנים מהרפואה הפרטית. ההפחדה הזו, שמתודלקת גם ע"י חברות ביטוח, כוללת בעיקר אזהרות מפני "נפילה על מתמחה", זאת אף שברוב המקרים הניתוחים מבוצעים לכל הפחות בנוכחות רופא בכיר או ממש על ידיו.

"גלובס" חושף היום (ה') כי בחודשים האחרונים עמל מנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, על תוכנית אסטרטגית להחזרת אמון הציבור במערכת הציבורית, במסגרתה יהיה ניסיון לייצר "סטנדרט" לפרוצדורות רפואיות ובהן ייקבע הסטטוס המקצועי המחייב של הרופא המנתח. בבתי החולים כבר קיימים סטנדרטים כאלה ואחרים עם עיקרון מנחה שלפיו המנתח נבחר בהתאם למצב הרפואי של המטופל, אולם הם לא ידועים לציבור שחשוף לאווירה מכוונת המייצרת רושם הפוך.

הכוונה היא לקבוע לראשונה סטנדרטים כתובים ומחייבים, שאף יהיו שקופים לציבור. בר סימן טוב התייעץ לאחרונה עם בכירים במערכת הבריאות ושמע מהם לא מעט התנגדויות לתוכנית. הטענה הרווחת הייתה שהדינמיקה בבתי החולים הציבוריים מקשה על התחייבות כזו או אחרת בפני הציבור, שכן מקרים דחופים ומגבלות כאלה ואחרות הם שמכתיבים בסוף את המציאות. עם זאת, הוא עדיין מאמין כי סטנדרט כתוב רצוי גם כדי "ליישר" את המערכת ולהחזיר את אמון הציבור, וכי מובן מאליו שהסטנדרטים כפופים למגבלות האפשר.

השלב הראשון של התוכנית כולל חוזר מיוחד שיופץ בשבועות הקרובים לראשי אגפים בקופות החולים ולמנהלי בתי החולים, ובו תהיה התייחסות לשימוש ברופאים מתמחים בניתוחים והגדרה צרה של ניתוחים מורכבים. בכירים במשרד הבריאות ייעצו לבר סימן טוב להסתפק בחוזר הזה, אבל נראה כי בכוונתו להוציא בהמשך חוזר מורחב יותר.

על פי טיוטת החוזר הנוכחי, תחת סעיף ההנחיות ייכתב כי "באחריותו של מנהל המחלקה לדאוג בכל שעות היממה לנוכחותו של רופא בכיר בהליכים כירורגים מורכבים ובמקרים מורכבים קלינית". מדובר בהנחיה דרמטית לאור הפרקטיקה הקיימת, שכן היא כוללת שני "מוקשים" מבחינת הרופאים: השימוש במונח "בכל שעות היממה"; ועצם השימוש במילה "נוכחות", להבדיל מ"מעורבות".

במילים אחרות, משרד הבריאות לא מסתפק עוד בפרקטיקה שלפיה מתייעצים טלפונית בשעות הערב עם רופא בכיר שנמצא בכוננות (ומקבל תוספת מיוחדת), אלא דורש כהנחיה מחייבת את נוכחותם הפיזית בבית החולים כל זמן שמדובר בהליכים כירורגים מורכבים. במקרים דחופים בהם ישנה חובה לבצע פעולה דחופה בלי שהרופא הבכיר נוכח, החוזר קובע כי קיימת החובה לעדכן את הבכיר הכונן על מצבו של המטופל, לקבל את אישורו לביצוע הפעולה ולתעד את האישור הזה.

ההנחיה הזו נובעת מהכרת המציאות בשטח לפיה מתמחים רבים חוששים "להפריע" לרופא הבכיר ששוהה בקליניקה הפרטית או בביתו, אף שהוא מצוי בכוננות שעליה הוא מקבל תוספת שכר. במקרה חירום של ממש, על פי החוזר, רשאי המתמחה לבצע את הפעולה הרפואית גם ללא הרשאה מרופא בכיר. בכל מקרה, צריך לומר, רפואה דחופה קיימת ממילא רק בבתי החולים הציבוריים, כך שסוגיית אמון הציבור והצורך בקביעת סטנדרטים במערכת הציבורית נוגעת רק למה שמכונה "ניתוחים אלקטיביים" - ניתוחים שנקבעו מראש באמצעות הפניה מרופא ללא הגעה לחדר מיון.

ככלל, חוזר משרד הבריאות יזכיר כי מתמחה הוא רופא לכל דבר שסיים בית ספר לרפואה וגם סטאז' רפואי. החוזר מבהיר כי ביצוע פעולות ע"י מתמחה ייעשה בפיקוח רופאים מומחים ומנהלי המחלקות, כאשר במקרים בהם מנהל המחלקה סבור כי המתמחה כבר כשיר לבצע פעולות באופן עצמאי, עליו לחתום על הרשאה בכתב. כמו כן, על מנהל המחלקה לדאוג שרשימת ההרשאות תהיה זמינה ונגישה לכל צוות חדר הניתוח ולהנהלת בית החולים.

ההבטחה בדבר נוכחותם של רופאים בכירים בניתוחים ויצירת סטנדרטיזציה בעניין היא חלק ממהלך משולב שמובילים משרדי הבריאות והאוצר לחיזוק הרפואה הציבורית והשבת אמון הציבור במערכת. המהלך הזה כולל בין היתר תוכנית לאומית לקיצור תורים בבתי החולים הציבוריים בעלות של למעלה מ-900 מיליון שקל בשנה, באמצעות תמריצים לבתי החולים, לקופות החולים ולרופאים עצמם.

הצעד הקריטי ביותר שעבר בחקיקה אבל עדיין לא הגיע לכדי תיקון תקנות מצד שר הבריאות, הוא מה שמכונה "חוק הצינון", שלפיו רופא שמבקש לטפל באופן פרטי בחולה לא יורשה לעשות זאת אלא אם עברה חצי שנה לפחות מהיום בו פגש את המטופל במרפאה ציבורית. ליצמן לא אהב את המודל הזה, אבל השתכנע לאחר שאנשי האוצר פתחו את הכיס כדי לממן את הסטת הפעילות מהמערכת הפרטית אל הציבורית. סוגיית הצינון גובשה לאחר שהתברר כי ב-43% מהניתוחים הפרטיים היה מעורב רופא שפגש זמן קצר לפני כן את המנותח במרפאה ציבורית.

לנהל את הפחד / פרשנות - שני ניב

מאות מיליוני השקלים שמוזרמים ועוד יזרמו למערכת הבריאות הציבורית יכולים לקצר תורים לניתוחים, לשפץ מחלקות, לרכוש ציוד ולשפר את שכר העובדים, אבל הם לא יכולים לשנות לבדם את המרכיב הקריטי ביותר שמבריח את הציבור אל המערכת הפרטית: מרכיב הפחד. כשזה נוגע לבריאות שלנו ושל קרובנו הפחד תמיד קמאי ומשתק, ואת זה יודעים ומנצלים היטב לא רק חברות הביטוח אלא קודם כול הרופאים עצמם. וכדי להילחם בפחד ובמסע ההפחדה שנשען עליו, צריך יותר ניהול מכסף. זו המשימה החשובה ביותר של מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב, זו הסיבה לכך ששר הבריאות יעקב ליצמן מינה לראשות המשרד בפעם הראשונה מנהל שאינו רופא. כדי להביט במערכת ולא בגילדה, כדי להעמיד במרכז את החולה ולא רק את הדוקטור.

בר סימן טוב מכיר את האינטרסים שמניעים את מערכת הבריאות, וזה כבר חלק חשוב מהמשימה שעומדת לפניו. את מה שהוא הרגיש כמשקיף מן הצד הוא שמע גם מפי רופאים בכירים אמיצים שלא מהססים לצעוק שהמלך הוא עירום. החברים שלנו, הם אמרו לו, לא יאהבו את התוכנית שלך לקבוע סטנדרט שיגדיר מתי צריך נוכחות של בכיר ומתי לא. הם רגילים לנהל את המערכת בעצמם, ויותר מזה - הם התרגלו לרעיון שבו הם הנהנים העיקריים מהיעדר הסטנדרט הזה. הם האחרונים שיילחמו בפחד, כי הם אלה שמזינים אותו. כל זמן שאתה נותן להם לעשות כסף גדול באסותא ובכל מקום אחר - אל תצפה שהם ימליצו על איכילוב או על רמב"ם. בחדרי חדרים, הם יעשו בדיוק להפך.

בר סימן טוב לא ממהר לזנק על תוכניות שיהפכו אותו לאויב הרופאים. לא רק בגלל שכמה ממיטב חבריו הם רופאים, אנשים ערכיים ומלח הארץ, אלא כי הוא באמת לא מאמין שהם אויבי המערכת. הם מצויים חלקם בניגוד עניינים מובנה כמי שנעים בין הציבורי לפרטי, אבל את המבנה הבעייתי הזה צריך לשנות ולתקן באמצעות תהליכים משולבים.

מיעוט מקרב הרופאים אכן ייפגע מהמהלכים האלה, אולם רוב הרופאים דווקא ייהנו מתוספת המשאבים שתופנה לבתי החולים הציבוריים ותאפשר מערכת בריאה וערכית יותר.

אבל למרות שהוא לא שש לקרב, בר סימן טוב יודע שאין שעה טובה יותר מזו הנוכחית. המערכת כבר מצויה בעיצומו של מהלך גדול לריסון הרפואה הפרטית ולחיזוק הרפואה הציבורית, האווירה הציבורית תומכת מאוד בזכות המודעות שעלתה בזמן עבודתה של ועדת גרמן, ההסתדרות הרפואית נראית חלשה מתמיד וליצמן לעומת זאת נחשב לאחד משרי הממשלה החזקים ביותר ולשר הבריאות הדומיננטי בתולדות המשרד.

עכשיו השאלה איזה מין מנכ"ל יהיה בר סימן טוב, ונראה שהוא בכיוון הנכון.