רכשת פוליסה ל"אובדן כושר עבודה"? לא בטוח שאתה מכוסה

בין אם מדובר בתאונה ובין אם מדובר במחלה, כל אחד מאיתנו עלול למצוא את עצמו במצב של אובדן כושר עבודה ללא יכולת להשתכר באופן מלא או חלקי. לשם כך קיים ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, שנועד להבטיח הכנסה חודשית קבועה למבוטח שתהווה תחליף כלשהו להכנסה מעבודה. רכיב ביטוחי זה מצוי הן בקרנות פנסיה והן בפוליסות ייעודיות שונות שמנפיקות חברות הביטוח. האם קיים הבדל בין הגדרת אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה אל מול ההגדרה המצויה בפוליסות ביטוח?

לאחר שחרורו מצה"ל השלים ל' ("התובע") קורס נהיגה ברכב ציבורי וקיבל רישיון ג'. במהלך השנים עבד כנהג אוטובוס ומשאית. במהלך שנת 2004 הצטרף התובע כעמית עצמאי לקרן פנסיה המנוהלת על-ידי חברה העוסקת בפנסיה וגמל ("הנתבעת"). בעת הצטרפותו לקרן ציין התובע כי הוא עובד בחנות ירקות כירקן וכנהג.

השנים עברו, והתובע החל לעבוד כנהג גרר בחברה העוסקת בהשכרה ומכירת כלי רכב. מספר חודשים לאחר מכן עבר התובע אירוע אפילפטי. התובע הובהל לבית החולים, שהה שם מספר ימים באשפוז ונבדק על-ידי רופאה תעסוקתית. נקבע כי התובע אינו כשיר לנהיגה, ומשכך אינו יכול לעבוד עוד כנהג גרר. בעקבות מצבו הרפואי, נפסל רישיונו לצמיתות. החדשות הרעות לא איחרו להגיע גם מהמעסיקה - זו בחרה לפטר את התובע.

התובע ביקש מהנתבעת לקבל גמלת נכות. ועדה רפואית של הנתבעת בדקה את התובע וקבעה לו נכות זמנית למספר חודשים, שלאחריהם נקבע כי הוא כשיר לעבודה בהיקף של משרה מלאה. התובע ערער על החלטת הוועדה וטען כי הוא בוטח כנהג, ולכן אינו כשיר לעבוד לצמיתות.

מספר ימים לאחר הגשת הערעור הוחזר לתובע רישיון הנהיגה ברכב פרטי. בנוסף, ובטרם ניתנה הכרעה בערעור, עבר התובע התקף אפילפטי נוסף ונבדק על-ידי ועדה רפואית עליונה, אשר קבעה כי התובע איבד את כושר עבודתו באופן מלא, למספר חודשים לאחר ההתקף הראשון וכן לחודש נוסף לאחר ההתקף השני.

התובע פנה לבית הדין האזורי לעבודה וטען כי נפלו פגמים בהחלטות הוועדה הרפואית, הואיל ולא ניתנה התייחסות להכשרתו כנהג ולעובדה שרישיון הנהיגה שלו מסוג ג' נפסל לצמיתות. התובע הוסיף כי כאשר נבחנת יכולת להשתכר בעיסוק אחר, יש לתת את הדעת למכלול הנסיבות ולוודא כי העיסוק האחר שווה-ערך לעיסוק הקודם ואינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר. התובע ציין כי בעבודתו הנוכחית הוא משתכר כ-4,500 שקל, לעומת השתכרות של כ-8,500 שקל כנהג מקצועי.

הנתבעת טענה כי טיעוניו של התובע רלוונטיים אך ורק לפוליסת אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח - להבדיל מקרן פנסיה. עוד נטען כי הוועדה הרפואית התייחסה במפורש למחלת האפילפסיה, ולא נפל כל פגם בהליך עבודתה וקביעותיה. הוועדה הרפואית אף ציינה כי התובע אינו כשיר לעבוד כנהג לאור מחלתו. לאור זאת הנתבעת ביקשה לדחות את התביעה.

האם התובע זכאי לתגמולים מהנתבעת? בית הדין האזורי לעבודה בחן את הוראות תקנון הקרן וקבע כי "נכה" מוגדר כ"עמית שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצב בריאותו, וכתוצאה מכך הוא אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה אחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו, במשך תקופה של למעלה מ-90 ימים רצופים, והכול כפי שייקבע על-ידי הוועדה הרפואית".

הגדרה זו שונה מההגדרה המצויה בפוליסות ביטוח, בהן מחליפה האות ו' את המילה "או", ר כך שנכה מוגדר "כמי שאינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עבודה האחרת המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו וניסיונו".

בית הדין הוסיף כי בתקנון הקרן קיימת נוסחה רחבה יותר לתיאור העבודה המתאימה לאותו ניזוק. העיסוק האחר צריך להתאים או להשכלתו או להכשרתו או לניסיונו של הניזוק המבוטח, והוא אינו צריך להיות בעל זיקה לעבודתו הקודמת. נקבע כי התובע כשיר לעבודה אחרת כפי שעולה מהחלטת הוועדה הרפואית.

חרף האמור, בית הדין האזורי הורה לוועדה הרפואית לבחון מה הוא פרק הזמן שהיה נדרש לתובע, ולכל אדם סביר בנסיבות אלה, להשתלב בעבודה מתאימה אחרת ולתגמל אותו בגין תקופה זו (בית הדין האזורי לעבודה, תל-אביב, 30709-10-10).

יש "נכות" ויש "נכות"

הן הנתבעת והן התובע הגישו ערעור לבית הדין הארצי לעבודה על פסק דינו של בית הדין האזורי.

התובע טען, בין השאר, כי ביטוח הנכות בקרן הוא ביטוח אובדן כושר עבודה, ואין להבחין בין ביטוח נכות בקרן פנסיה לבין ביטוח אובדן כושר עבודה הנרכש במסגרת פוליסת ביטוח.

הנתבעת טענה כי ביטוח נכות בקרן פנסיה שונה באופן מהותי מביטוח אובדן כושר עבודה הנרכש במסגרת פוליסת ביטוח. הנתבעת הוסיפה כי תקנון הקרן אינו מסדיר תשלומים נוספים מלבד אלה הקבועים בו. לפיכך, התובע אינו זכאי לכספים מהנתבעת עבור אותו פרק זמן שהיה נדרש לו להשתלב במשרה מתאימה.

בית הדין הארצי קבע כי ההגדרה של "נכות" בתקנון הקרן אכן שונה מההגדרה המקובלת בפוליסת אובדן כושר עבודה. בפוליסה כאמור, על המשרה החלופית להתאים הן להשכלתו, הן להכשרתו והן לניסיונו של המבוטח. הואיל והתובע כשיר לעבוד בעבודה אחרת, על-פי תקנון הקרן הוא אינו זכאי לכספים מהנתבעת.

במסגרת הכרעתו אימץ בית הדין הארצי את עמדת הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שלפיה יש לבצע הבחנה בין ביטוח אובדן כושר עבודה הנרכש מחברת ביטוח - לבין ביטוח נכות הנרכש במסגרת קרן פנסיה. שני המסלולים שונים במהותם ובהיקף הכיסוי הביטוחי אותו הם מספקים.

בחלק החותם את פסק הדין נכתב כי התוצאה היא קשה, הואיל וחלה ירידה משמעותית בהכנסה של התובע, ולמרות מצבו הרפואי הוא אינו זכאי לתשלום מהנתבעת.

בית הדין הוסיף כי "משמעות הדברים היא שרכישת ביטוח בקרן הפנסיה עשויה להקנות כיסוי ביטוחי חלקי בלבד..." ובהמשך: "על פני הדברים נראה כי לפחות חלק מעמיתי קרנות הפנסיה אינם מודעים לכך שביטוח הנכות במסגרת הביטוח הפנסיוני מקנה להם ביטוח חלקי. נוכח האמור, נראה כי יש מקום לשקול דרכים ליידע את עמיתי קרנות הפנסיה בדבר מהות והיקף הזכאות לפנסיית נכות, על-מנת שיוכלו לכלכל את צעדיהם ולשקול אם לרכוש ביטוח נוסף, למקרה שמצב בריאותם ימנע מהם להמשיך לעבוד בעיסוקם הספציפי ויגרום לירידה בהכנסתם".

עוד קבע בית הדין הארצי כי אין להחזיר את הנושא לבחינת הוועדה הרפואית, הואיל ותקנון הקרן קובע כי העמיתים אינם זכאים לתשלומים נוספים מלבד אלה שהוגדרו בתקנון במפורש (בית הדין הארצי לעבודה 45568-11-13).

המקרה המתואר בכתבה זו מחייב אותנו לוודא בהקדם האפשרי איזה כיסוי ביטוחי אנו מחזיקים. חשוב להכיר את ההבחנה שבין הגדרת המונח "נכות" בפוליסת ביטוח אל מול ההגדרה בתקנון קרן פנסיה. התובע "למד" את ההבחנה על בשרו. על כן יש לבדוק מבעוד מועד באיזו מסגרת אנו מבוטחים.

נדגיש כי ככל שקיימת מחלוקת מול חברת הביטוח, הדיון המשפטי יתנהל בבית המשפט - להבדיל ממחלוקת מול קרן הפנסיה שתתנהל בבית הדין לעבודה.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע, הדר ושות' ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.