התרופה וסימני השאלה: טיפול חדש לנשים הסובלות מדיכאון לאחר לידה הצית ויכוח סוער

"אני אמא לשני ילדים נהדרים. לבן הראשון שלי הייתי אם מאוד רגועה ואוהבת. לא צעקתי ונהניתי לבלות איתו. כשנולדה בתנו השנייה, הכול הפך קשה יותר. היא בכתה כל הזמן, צעקות כל לילה, משש בערך עד חצות. נדרשו לה שעות להירדם. היא לא הסכימה להיות בלעדיי. אני לא יכולה לעזוב אותה אפילו כשהיא ישנה, כי היא מתעוררת בצרחות. היא קשורה אליי, שזה נחמד, אבל אין לי הפסקה לעולם, יום או לילה. לא הצלחתי לצאת מהבית במשך חמישה חודשים, ומצב הבריאות שלי בהתאם.

"כל בכי שלה מכניס אותי לחרדות. אני בוכה כל הזמן. צועקת עליה ועל הבכור שלי, ועל בעלי. אני שונאת את עצמי על זה. זו לא אני, ואני רוצה להיות עצמי. אני מרוקנת, וזה מחמיר. אני כל כך פוחדת לדבר עם הרופא. אני מרגישה שהפכתי למפלצת".

(עדות של אישה המכונה "פניפופסיקל" בפורום דיכאון אחרי לידה באוסטרליה)

■■■

לפני כמה חודשים אושרה לשיווק בארה"ב התרופה הייעודית הראשונה לטיפול בדיכאון אחרי לידה - זולרסו של חברת סייג' ת'רפיוטיקס. מנגנון הפעולה של התרופה שונה מזה של תרופות אנטי-דיכאוניות אחרות ואמור לתת מענה לסוג הדיכאון הספציפי הזה. כביכול, מדובר בבשורה למטופלות, אך התרופה הזאת מעלה סוגיות רפואיות, אתיות וחברתיות. מחיר התרופה ואופן המתן שלה מעלים את השאלה אם נשים שזקוקות לה באמת אכן יוכלו להשיג אותה. יותר מכך, מתגנב החשש שהתרופה תוצע לנשים כתחליף לא מוצלח לתמיכה הרגשית והלוגיסטית שהן זקוקות לה בחודשים שאחרי הלידה.

דיכאון אחרי לידה הוא סיבוך ההיריון והלידה הנפוץ ביותר. אחת מכל שבע אימהות טריות סובלת ממנו במידה כזאת שדורשת התערבות של המערכת הרפואית כדי להשיבה לתפקוד.

"אישור טיפול ייעודי לדיכאון אחרי לידה הוא מבחינתנו אבן דרך משמעותית מאוד בתחום", אומרת ורד בר, מנהלת המרפאה הפסיכיאטרית הייעודית לנשים "חווה" בבית החולים תל השומר. "מדובר בהכרה מלאה מהממסד הרפואי שהבעיה הזאת דורשת התייחסות נפרדת מאשר יתר מחלות הדיכאון. החברה שפיתחה את התרופה חקרה באופן ספציפי את המנגנון של דיכאון אחרי לידה והתאימה את התרופה במיוחד לו. כעת היא ממשיכה לחקור אותו. זאת אמירה - שהמצב הזה דורש טיפול נפרד".

לדברי בר, "ההבדל הכי משמעותי בין דיכאון אחרי לידה לבין דיכאון שאינו קשור בלידה הוא שמעורב בעניין תינוק קטן שזקוק לאמא שלו. המצב של האם משפיע מאוד על הילוד". ההבדל הזה מסבך את המצב למטופלות ולמטפלים גם יחד. הרבה יותר קשה לאימהות טריות להתארגן ולצאת מהבית לצורך אשפוז, וגם הרבה יותר קשה להן להמתין עד שתרופות נוגדות דיכאון קלאסיות יתחילו להשפיע - פרק זמן שעשוי לארוך אפילו שישה שבועות. בזמן הזה יש בבית יצור חסר ישע שזקוק לאמא בתפקוד מקסימלי. גם אם יש חלופה טיפולית, יש משמעויות עמוקות, פסיכולוגיות ופרקטיות לכך שהאם מנוטרלת".

ההבדל זה היה נוכח מאוד בתודעה של מפתחי התרופה ושל משווקיה. היתרון המרכזי שלה הוא האפשרות להעניק לאימהות טיפול מהיר. המטופלת מאושפזת בבית החולים למשך 60 שעות, שבמהלכן היא מקבלת עירוי מתמשך של התרופה לווריד. כבר בסיום העירוי, האם אמורה לחזור לתפקד. בניסוי שערכה החברה, המטופלות דיווחו על הקלה בתסמינים שנמשכה גם לאחר שהעירוי עצמו נגמר, וההקלה הוסיפה להיות משמעותית גם 30 יום אחרי העירוי. זה היה סוף תקופת המעקב.

תרופה שהתחילה כטיפול באפילפסיה

מנגנון הפעולה של זולרסו לא לגמרי ידוע עדיין. מה שכן ידוע הוא שהיא פועלת על קולטן במוח בשם GABAA, וההשפעה שלה שונה ומהירה יותר מזו של תרופות נוגדות דיכאון אחרות.

לקולטן GABAA תפקידים רבים במוח. זה הקולטן שעליו משפיע החומר הפעיל בפטריות הזיה, והוא מגיב גם לתרופות הרגעה כמו בנזודיאזפינים, ולאלכוהול. מפגש של חומר מסוים המופק מצמחים ומפטריות עם הקולטן הזה גורם אפילפסיה, ולכן בחברת סייג' חשבו תחילה שפעולה בכיוון הפוך עשויה למנוע אפילפסיה.

כך החל הפיתוח של זולרסו כתרופה לאפילפסיה, אבל היא נכשלה בניסוי ומצאה את ייעודה מחדש כתרופה נגד דיכאון. לא מדובר במסלול נדיר כל כך בחברות תרופות. הסיפור הכי מפורסם אולי הוא של התרופה ויאגרה, שנכשלה תחילה כתרופה לטיפול במחלות לב.

חברת סייג' בחנה את זולסרו גם כמוצר לטיפול בפרקינסון ובהפרעות תנועה אחרות, אבל הפנייה דווקא לטיפול בדיכאון אחרי לידה הייתה אטרקטיבית מבחינתה: ראשית, אין היום מתחרה בקטגוריה המסוימת הזאת, ושנית, הניסויים הנדרשים לאישור המוצר קצרים יחסית - מעקב של 30 יום אחרי הטיפול, לעומת מעקב של שנים הנדרש בתרופות למחלות נוירולוגיות ואחרות.

חומר התרופה עצמו הוא גרסה סינתטית של חומר המיוצר באופן טבעי בגוף, אלופרגננולון שמו. הוא נוצר מפירוק של פרוגסטרון במוח ובשחלות, וגם בשליה במהלך ההיריון. רמות החומר הזה בגוף האישה עולות במהלך ההיריון וצונחות בדרמטיות לאחר הלידה.

ייתכן שהירידה בהורמונים תורמת לתופעות הדיכאון והחרדה בחלק מהנשים. "נראה שהתרופה הזאת משפיעה על תגובת העקה (Stress response), שהיא אבנורמלית בנשים עם דיכאון אחרי לידה", אומרים בחברת סייג'. אולם במערכת הרפואית ישנה הסכמה על כך שמנגנון התרופה לא לגמרי מובן.

שלושה דגלים אדומים

לא רק המנגנון לא מובן במלואו. גם הגורמים לדיכאון אחרי לידה לא ידועים במלואם. ההצהרות של חברת סייג' מצביעות על המערכת ההורמונלית כחשודה, אבל אם תשאלו את פניפופסיקל, שעדותה מופיעה בפתיחה, סביר להניח שהתשובה שלה תהיה שהסיבה היא פשוטה - אימהות. המצב של חוסר שינה קיצוני, הגבלת חופש תנועה, צרחות בלתי פוסקות ותחושת כישלון ואשמה עשויים להישמע כמו בסיס מוצלח גם לעינוי שבויים.

לפעמים נלוות לתחושות האלה גם טראומה מלידה כואבת מאוד, תחושה של אובדן שליטה בלידה או סכנת חיים. לפעמים נוסף החשש העצום לחיי התינוק ופחד שגורם חיצוני או אפילו האם עצמה יפגעו בו. המצב הוא בעל פוטנציאל משברי עוד לפני שנכנס לתמונה הורמון אחד.

"לאור זאת, מפתיע וגם חשוב להגיד שרוב האימהות עוברות את התקופה הזאת בהצלחה ואפילו מוצאות בה הנאה לצד הקושי", אומרת בר. "לידה היא מצב קיצוני מאוד, אבל היא לא בהכרח דיכאון".

בכל זאת, הנתון שלפיו אחת מכל שבע נשים סובלת מדיכאון אחרי לידה פירושו שהתופעה היא בגדר הנורמלי.

"החברה מעבירה מסר לאימהות אחרי לידה, שלפיו הן חייבות להיות מאושרות ואישה שחווה דיכאון חווה בושה ואשמה - למה רק אצלי זה לא בסדר? אפילו רופא המשפחה אומר לאישה כשהיא נכנסת למשרד, 'מזל טוב! איזה יופי!', איזה מקום יש לה לומר באותה פגישה קצרה זה לא מזל טוב, זה לא איזה יופי".

היום נהוג יותר מבעבר לדבר על הקושי הכרוך בלידה ובטיפול בתינוק. מתברר שנשים רבות רואות בחודשים הראשונים הללו משבר, תקופה קשה, ולא רק שמחה. איך מבדילים בין קושי לבין דיכאון?

"אני נוהגת להצביע על שלושה דגלים אדומים. האחד הוא הפרעות שינה, אבל לא הפרעות שנובעות מעצם הטיפול בתינוק - זה כמובן צפוי בתקופה הזאת- אלא נניח שמגיע מישהו שהאם סומכת עליו, לוקח ממנה את התינוק ומאפשר לה לישון, והיא נכנסת למיטה ועדיין לא מצליחה לישון. זה דגל אדום גדול כי אימהות הן עייפות ולרוב נרדמות בקלות.

"על פי אותו היגיון, דגל נוסף הוא חוסר תיאבון, אבל לא המקרה שבו אישה לא מוצאת זמן במהלך הטיפול בתינוק להכין לעצמה אוכל ולכן לא אוכלת, אלא כשכבר מביאים לה אוכל טוב ומזין שהיא אוהבת, והיא מדווחת על חוסר תיאבון.

"הדגל האדום השלישי הוא תוכן המחשבות. אצל רוב האימהות אנחנו מצפים לראות גם שמחה וגם קושי. אמנם נראה לפעמים מצוקה וחרדה, אבל אם שאינה בדיכאון כן יכולה לחשוב איזה חמוד התינוק ואיזה כיף ללכת איתו בפארק. במצב של דיכאון, החשיבה היא שלילית בלבד. איך כולם מסתדרים ואני לא. משהו לא בסדר איתי. אולי עדיף לתינוק הזה שאני לא אטפל בו. אולי עדיף שבכלל לא יהיה".

האם דיכאון אחרי לידה הוא אמנם עניין הורמונלי?

"כחברה קל לנו יותר להגיד שאלה ההורמונים. בפועל, כל התהליך של הלידה והטיפול בילד בהחלט עלולים להוביל אישה למצב נפשי קיצוני. אנחנו לא יכולים כנראה להאשים רק את הצלילה בהורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון מיד אחרי ההיריון, משום שבשנים האחרונות מתברר שישנו דיכאון גם במהלך ההיריון, כשרמת ההורמונים הללו גבוהה מאוד, והשיעורים של הנשים שסובלות מדיכאון אחרי לידה וסבלו גם מדיכאון בהיריון הוא די גבוה.

"כמו כן, ההסבר ההורמונלי אינו יכול להסביר מקרים שבהם אבות לוקים בדיכאון אחרי לידה, או מקרים שבהם אימהות מאמצות לוקות בדיכאון בעקבות טיפול בתינוק. אלה אמנם פחות שכיחים מאשר דיכאון אחרי לידה, אבל קיימים בהחלט.

"לכל אישה נולדת חרדה בתעלת הלידה, אבל אנחנו מדברים כאן על חרדה משתקת", אומרת בר. "חרדה אחרי לידה נחקרה פחות מדיכאון, אבל המזל הוא שלרוב ניתן לטפל בשתי התופעות באותן תרופות. הרכיב החשוב הוא לזהות שמשהו אינו בסדר, שיש כאן מצב שמשתק את האישה".

עד היום לא מופה באופן חד-משמעי המנגנון שבו ירידה בהורמונים גורמת להופעה של תסמיני דיכאון. עם זאת, בר מעריכה שלדיכאון החמור יותר שהיא רואה במרפאה יש הסבר ביוכימי.

מבחינת בר, לא משנה מה הסיבה לדיכאון, השלב הראשון בטיפול אינו צריך להיות תרופתי דווקא. "עצם העובדה שאישה יודעת שהרגשות שלה הם סבירים, ושדיכאון אחרי לידה הוא נפוץ, וגם ללא טיפול המצב משתפר וכמעט תמיד חולף - זה השלב הראשון", היא אומרת.

משמעות הדבר שיש לחנך את החברה ואת המערכת הרפואית לפתיחות רבה יותר בשמיעת הקשיים של נשים אחרים לידה, בלי להפעיל עליהן לחץ לומר שהן מאושרות מהסטטוס האמהי שלהן, שהן נהנות מ'חופשת' הלידה, או שהן אוהבות את התינוק, אם הן לא מרגישות כך.

הרכיב השני בטיפול הוא מתן עזרה לוגיסטית. "שינה היא גורם מגן מפני דיכאון", אומרת בר. "אם אנחנו מכריחים אישה לישון שש שעות ברציפות, כבר בבוקר למחרת אנחנו יכולים לראות הבדל משמעותי. לפעמים טיפול התנהגותי יכול לעזור גם לדיכאון וגם לרכיב החרדה. כלומר, גם אחרי אבחון של דיכאון אחרי לידה יש מגוון צעדים שניתן לנקוט לפני טיפול תרופתי.

לרוב, הטיפול יישאר בידי רופא המשפחה, אומרת בר. לדבריה, "רק הנשים בקצה הקרחון מקבלות טיפול תרופתי, לרוב תרופות ממשפחת ה-SSRI. התרופות הללו אמנם עוברות לחלב האם, אבל בשיעור נמוך. הן לא נמצאו כמזיקות לתינוק". החיסרון שלהן הוא שהן לא מועילות בכל המקרים של דיכאון בכלל ובמקרים של דיכאון אחרי לידה בפרט.

קריאת השכמה לסביבה

חישבו על אישה שעומדת בקצה הקרחון, כפי שבר מגדירה זאת. אחרי שתמיכה לוגיסטית וטיפול בשיחה לא הועילו, היא מוכנה לטיפול חריג. ההנחיות לטיפול בתרופה החדשה בארה"ב דורשות ממנה להתייצב במוסד הרפואי ולהתחבר לעירוי למשך 60 שעות. היא יכולה להביא את התינוק איתה אך אסור לה להישאר לבד במקום, מאחר שהתרופה מרדימה מאוד ויש חשש להתעלפות.

הרופאים בארה"ב שנוטים לרשום את התרופה טוענים שממילא הנשים שנמצאות במצב הקיצוני ביותר וזקוקות לטיפול באופן מיידי חייבות עזרה או יותר נכון החלפה. אלה נשים שלעתים קרובות שוקלות התאבדות או משוועות למוות. הן לא מתפקדות ולא יוצאות מהמיטה. טיפול כזה יכול להיות מעין קריאת השכמה לאנשים בסביבה של האם הסובלת מדיכאון. אם הם לא התגייסו לעזור לה עד כה, כעת אין להם ברירה.

עלות התרופה גבוהה מאוד. בישראל, היא עדיין לא מאושרת לשיווק, אך בארה"ב עלותה היא 34 אלף דולר לטיפול. המחיר אמנם לא נחשב יקר כאשר מדובר בתרופה הניתנת באופן חד-פעמי, אולם כרגע המוצר של סייג' אינו משופה על ידי חברות הביטוח ומטופלות צריכות לשלם על התרופה מכיסן.

החשש הוא שבגלל המגבלות הללו, התרופות לא יגיעו לנשים שהכי זקוקות להן - נשים ללא מערכת תמיכה פעילה, ללא משאבים כלכליים או אלה שהכי קשה להן להודות בכך שיש להן בעיה. ייתכן שעוד לפני שיהיו מוכנות להודות בבעיה ולשאת בהשלכות הטיפול המורכב בה, עלולות לפנות לצעדים דרסטיים יותר.

התרופה נבדקת כעת גם בדיכאונות שאינם קשורים בלידה. אין הכרח שמנגנון הפעולה שלה רלוונטי לסוג אחד של דיכאון, ולמהירות ההשפעה עשויה להיות חשיבות תמיד. לפני שמרחיבים את היריעה, יש שאלות שצריך לענות עליהן. כרגע לא ברור מה קורה אחרי תקופת המעקב של 30 יום: האם הדיכאון חוזר או שהשפעת התרופה נמשכת? סייג' מפתחת כעת גרסה של התרופה שאמורה לפעול בשיטה הישנה - כדור שנוטלים פעם ביום. אבל האם ההשפעות שלו יהיו מהירות כמו במוצר הנוכחי?