"החלופות האמיתיות הן בלימה ואיזון או 'אקורדיון' של סגר לסירוגין"

החיסונים לקורונה צפויים להגיע אלינו במהלך השנה הבאה, אבל בחורף הקרוב הקורונה כנראה נשארת איתנו. דוח של "קבינט המומחים", בהשתתפות הרופאים ומומחי בריאות הציבור הבכירים והמעורים ביותר בטיפול בקורונה בישראל, הוגש בתחילת השבוע לקבינט, ובו מספר המלצות חדשות לשליטה במגפה לקראת התקופה הקרובה, שכנראה לא תהיה קלה.

הדוח בעצם נותן תשובה לשאלה: אם כל פתיחה כרגע צפוי להגדיל את התחלואה, האם זה אומר שזהו - נתקענו במצב הנוכחי עד שתיגמר הקורונה? לכך עונה הדוח בהמלצות שעיקרן מודל המאזניים. אם אמנם אנחנו נמצאים היום, כמו שמעריכים המומחים, במצב שבו המחלה לא מתפשטת אבל גם לא מתמתנת (מצב של R=1 שבו כל חולה מדביק בממוצע עוד חולה אחד), הרי שיש לפעול בשיטה של איזון. עבור כל צעד של פתיחה, יש לבצע צעד של הידוק, אך לא הידוק המבוסס על תקנות חדשות וסגירה של פונקציות במשק, אלא שיפור ביעילות המנגנונים הלאומיים שמקטינים הפצה של המחלה.

פרופ' רן בליצר, יו"ר קבינט המומחים וראש מערך החדשנות בכללית, מסביר תחילה מדוע מאזניים הם כרגע הכרח המציאות בישראל. "יש בעצם ארבע אסטרטגיות שנשקלו או נוסו בכל העולם למלחמה בקורונה. אסטרטגיה אחת - מיגור. אסטרטגיה שניה - איזון ובלימה. השלישית - סגר לסירוגין, או מודל האקורדיון. הרביעית - חתירה לחסינות עדר.

"נבחן את החלופות זו אחר זו. חלופת המיגור כמו בסין או ניו זילנד, אומרת שקודם כל יש סגר קשוח, וכאשר הוא מפחית את התחלואה למינימום, קרוב לאפס, החיים בתוך המדינה חוזרים להתנהל כמעט כרגיל, למעט שני הבדלים. האחד הוא שליטת ברזל בכניסת חולים בגבולות המדינה. השני הוא שברגע שהמגפה מרימה ראש במקום מסוים, מיד נוקטים צעדים מאוד אגרסיביים כדי לגדוע אותה באיבה.

"נאלצנו לדחות את החלופה הזו מכמה סיבות. האחת - אנחנו לא יודעים איזה משך של סגר נצטרך כדי ליצור את המיגור, ואם זה ייקח שניים או שלושה חודשים, אין לכך היתכנות כלכלית או חברתית. הדבר השני הוא שאנחנו לא מסוגלים באמת להגיב בכזו נחישות לאירועים של מקרים בודדים.

"החלופה הרביעית, של "חסינות העדר", גם היא ירדה במהירות מן השולחן. זו גישה מאוד מפתה לכאורה, לפיה לאירועים מסוג זה יש גבול טבעי שאחריו הם מתחילים לדעוך. אלא שהניסיון מלמד שבשום מדינה עוד לא הגענו לגבול הזה, ובכל פעם המומחים שתומכים בתיאוריה הזו מנבאים שעוד רגע התחלואה נבלמת מאליה - בישראל, באיטליה, בבלגיה ואפילו בשוודיה - והם התבדו שוב ושוב והמדינות הללו נדרשות לצעדי בלימה.

"אנחנו לא יודעים כמה תחלואה וכמה תמותה יידרשו כדי לייצר חסינות בהיקף שיבלום את המגפה, אבל מרגע שנחצה את סף הספיקה של מערכת הבריאות, נשלם בחייהם של חולים עם התקף לב ומחלות ריאה שלא ימצאו מיטה פנויה בטיפול נמרץ. קבינט המומחים היה תמים דעים שמדובר בגישה חסרת אחריות שאף מדינה לא נקטה מחשש מוצדק לאסון. וגם כעת, בגל השני באירופה, גם מדינות שנפגעו קשות בגל הראשון סובלות באותה מידה ואף יותר בגל השני - שום עדות לחסינות. כולן נדרשות לצעדי ריסון והגבלות קשות אחרי שמדינות כמו בלגיה, צ'כיה ומדינות בארה"ב נסקו לשיעורי תמותה חסרי תקדים. בחלק מהמדינות נוצר איום מהותי על ספיקת בתי החולים, שחייב את בלגיה, לדוגמה, להעביר חולים קשים לגרמניה השכנה.

"החלופות האמיתיות הן בלימה ואיזון או 'אקורדיון' של סגר לסירוגין. בבלימה ואיזון, היתרון הוא שמובטח לך שאם אכן תתנהל בחוכמה, ככל הנראה לא תחזור לסגר מלא, או לסגירת חנויות הרחוב והכיתות הנמוכות. המחיר הוא שנקודת האיזון היא כזו שבה לא כל המשק פתוח. בסגר ופתיחה נרחבת לסירוגין הבעיה היא שאי אפשר לוודא כמה זמן יעבור בין סגירה לסגירה. אם בעבר זה לקח חודשים אולי בפעם הבאה זה ייקח רק חודש - הרי שוויץ זינקה מהמצב הקיים בישראל (50 חיוביים ליום למיליון בממוצע שבועי) היום לזה שהיה בשיא שלנו (600 חיוביים ליום למיליון) תוך 3 שבועות בלבד.

"ועוד - האם הסגר באמת יהיה אפקטיבי לירידה דרמטית תוך פחות מחודש כל פעם? כלל לא בטוח. והכי חשוב - עצם המחשבה לקיים סגר ומגבלות תנועה נרחבות היא בעייתית. יש לסגר מחירים קשים מאוד לבריאות הציבור, לחוסן הלאומי ולחוסן הכלכלי - שלהם השפעה נוספת על בריאות הציבור לטווח הבינוני והארוך. ולכן עמדתנו היא לעשות הכל כדי למנע ממנו, כבר כעת".

לכן הוחלט בסופו של דבר כי בלימה היא החלופה האמיתית היחידה, ובלימה משמעותה שיטת המאזניים. עכשיו השאלה מה על כף המאזניים של הפתיחה, ומה על הכף המאזנת של מאמצי הכלה לאומיים.

בליצר: "עבורנו המומחים מאוד דחוף לפתוח את החינוך, ואני מבין את הצורך של חנויות הקניונים להתפרנס. אנחנו מציעים להעמיד על הכף של ההידוק תמורתם, ארבעה מאמצים עיקריים: הסברה יותר ברורה ואכיפה יותר חזקה נגד אירועי התקהלות כמו חתונות המוניות; שיפור קטיעת שרשרת ההדבקה; שיפור ההכלה של מוקדי התפרצות והפעילות הדיפרנציאלית בין מקומות אדומים וירוקים, וכן הסברה ממוקדת בהקטנת מספר המגעים היומי וההיענות למסיכות.

"מודל המאזניים אין פירושו בהכרח שכדי לפתוח כיתה חייבים לסגור עסק", הוא אומר, "אלא, לדוגמה, לטפל באופן יותר נחוש בהתנהגות חסרת אחריות של קבוצות קטנות שמשפיעות על כולם".

"ללא שיפור אמיתי ומדיד במניעת התקהלויות ייכשל המאמץ הלאומי כולו"

במסמך הניסוח נגד ההתקהלויות הוא חריף אפילו יותר. "ללא שיפור אמיתי ומדיד במניעת התקהלויות ייכשל המאמץ הלאומי כולו. לא סביר שמדינה שמסוגלת לסכל אירועים ביטחוניים באופן הרמטי אינה מסוגלת לנהל מעקב, הרתעה, מניעה וסיכול של אירועי התקהלות המונית (בגבולות הארץ ובשטחים) - בכלל אמצעי הפיקוח, השיטור, והמודיעין.

"המצב הקיים וחוסר הנחישות במניעת אירועים אלה בכל המגזרים פוגע אנושות באמון הציבור. על הממשלה לשים יעד בלתי מתפשר של אפס אירועים המוניים, ודיווח יומי מהימן על מספר החתונות או האירועים שנערכו בפועל, ולפעול בנחישות להקטנתו. ראינו לצערנו שחתונות המוניות בסופן לוויות בנות מניעה". המלצה פרקטית נוספת היא להעלות את הקנסות עבור אירועים כאלה ל-30,000 שקל, על החוגגים, על בעל האולם ועל הרשות המקומית במסגרתה נערך האירוע.

ההמלצה לקטיעת שרשרת ההדבקה כוללת גם היא הצעות פרקטיות, כמו למשל שכל הנכנס לחנות יתבקש לסרוק ברקוד, כדי שניתן יהיה לדווח לו בוודאות על מקרה הדבקה בחנות. לאחר שהחלו להתרבות מקרי הזיופים בחקירות האפידמיולוגית, מציעים המומחים להחתים את הנחקרים על תצהיר, וכן מוצע תהליך של הסברה מדוע בכך שיודיע לקרוביו על מחלתו, ועל כך שהוא לא רק מפריע לשגרת חייהם עם בידוד, אלא מאפשר להם לקבל החלטות מצילות חיים בחלק מן המקרים.

כמו כן, ממליצים המומחים על חובת בדיקות PCR כתנאי לעבודה במערכת החינוך (יש להסביר, הם אומרים, שהבדיקה השתנתה והיום היא כבר לא כואבת), ועל בדיקות ביוב שוטפות כדי לזהות אזורי התפרצות שלא זוהו בבדיקות.

בליצר מציין כי הציבור לא מודע מספיק להדבקה דרך מפגשים ביתיים או בעבודה בחלל סגור. "הצלחנו כנראה להטמיע ברוב הציבור את הבנת חשיבות המסכות והמרחק. היעד הבא הוא להבין כי עצם המפגש עם כמות מצטברת של אנשים, בעיקר בחללים סגורים, מעלה את השכיחות להדבקה. בתקופת החורף נידרש להפחית את כמות האנשים עמם נפגשים במגע הדוק, ולבחור היטב מעגל חברתי מצומצם יותר עמו נפגשים בחללים סגורים, ומעבר למעגל זה - לכוון למפגשים באוויר הפתוח". בכלל זה, מפגשים במקומות העבודה, וההכרח לצמצם למינימום הכרחי ישיבות עבודה מרובות משתתפים בחללים סגורים.

"רפיסות האכיפה תוביל לכשלון המהלך כולו"

הצעד הבא הוא כאמור, פתרונות דיפרנציאליים. "באזורים בהם התחלואה יציבה, אפשר לנסות לפתוח יותר - בפרט חינוך, אבל גם תרבות ומסחר, אבל רק אם סוגרים במקביל ובאופן יעיל את מוקדי התחלואה, כי אם חנויות ייפתחו באזורים ירוקים ויגיעו אליהן גם תושבי אזורים אדומים, אז לא עשינו בזה כלום", אומר בליצר.

בדוח נאמר כי: "הפורום מתרשם (גם מסיורים של חברי הפורום) כי אכיפת הסגרים בערים האדומות המעטות הנמצאות בסגר חלקית ביותר. רפיסות האכיפה בהיבט זה תוביל לכשלון המהלך כולו". הפורום ממליץ לבחון את המודל הסלובקי ברמת היישוב, בו במוקדי התפרצות - ישובים אדומים וכתומים במגמת עלייה, תוצע לציבור חלופה של "בדיקה או בידוד". מי שיסכים וייבדק ימשיך בחייו כרגיל, ומי שיבחר לא להבדק - יכנס לבידוד של 10 ימים. כל זאת - כדי למנוע מכל הישוב להיכנס לסגר כעבור שבוע כיישוב אדום.

כלי דיפרנציאלי חיובי נוסף הוא "אזור ירוק" כמו זה המוצע עבור אילת וים המלח - הפורום בעד גישה כזו. לגבי סגר לילי - הובע ספק לגבי יעילותו ובכל מקרה הומלץ לשקול אותו רק בערים אדומות או כתומות, ורק במידה וקיימת אכיפה יעילה, אחרת הוא מיותר.

הדוח כולל המלצות נוספות ייחודיות להגנה על אוכלוסיה בסיכון גבוה לסיבוכים, ובעיקר מבוגרים הדרים בקהילה. תוכנית "מגן אבות בקהילה" צריכה לתת מענה להקטנת הסיכון להדבקה בקורונה אך גם לוודא התמודדות עם אתגרי הבדידות וצרכי היומיום.

כמו כן, הוצעה גם למדינה תוכנית להעלאת ספיקת מערכת הבריאות, כאשר גם אם הצעדים המדוברים ייכשלו והתחלואה תעלה, אפשר יהיה למתוח את הזמן הדרוש עד להכרח לחזרה לריסון ומגבלות. עוד הומלץ בדוח להגדיר מחדש מהו הסף הזה, שכן מאז קבע משרד הבריאות רף משוער של 800 חולים קשים, חל שיפור ניכר במוכנות מערכת הבריאות.

"אני מאמין שבסופו של דבר, קיים סטטוס קוו בר השגה לחורף הקרוב, בו החינוך פתוח במלואו, המסחר פתוח בפורמט זהיר, וחיי החברה מתנהלים לצד הקורונה מבלי לפרוץ את מסגרת השליטה בתחלואה ומבלי להסתכן בהגעה לסף ספיקת מערכת הבריאות - דבר שיחייב שוב מהלכי ריסון, כמו שקרה בישראל וקורה באירופה. משימתה של הממשלה היא להציב על המאזניים בצד ההופכי להקלות התנהלות נחושה, מתואמת ומלווה בהסברה אפקטיבית, שמשיגה מניעת התקהלויות, קטיעת שרשראות הדבקה וטיפול דיפרנציאלי במוקדי תחלואה, ואז אפשר יהיה לפתוח הרבה יותר." אומר פרופ' בליצר.

עוד הוא מוסיף כי "במקביל, צריך להתנסות ולהרחיב את השימוש בפתרונות יותר חדשניים - בדיקות נרחבות במערכת החינוך בעזרת איגום מטושים, בחינת ההשלכות של מסגרות תרבות שפועלות באמצעות בדיקות מהירות בכניסה, הרחבת השימוש בגישות האיים הירוקים, התייחסות אחרת ומושכלת לאוכלוסיית המחלימים, שימוש מושכל בבדיקות הסרולוגיות הזמינות כיום בישראל, וכלים טכנולוגיים שמשפרים את החקירות האפידמיולוגיות בלי לפגוע בפרטיות. כל אלה גם כן יכולים להוות איזון ולאפשר פתיחה עמוקה יותר של המגבלות, לרבות מסעדות, תרבות ומלונות".

בכתיבת הדוח שהוגש לפרויקטור ולמשרד הבריאות השתתפו חברי קבינט המומחים פרופ' בליצר יו"ר הקבינט; פרופ' ארנון אפק משנה למנכ"ל שיבא; פרופ' נדב דוידוביץ, מנהל בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת בן גוריון; פרופ' סלמן זרקא מנהל בית החולים רבקה זיו בצפת; ד"ר בעז לב, ראש צוות הטיפול במגפות במשרד הבריאות; פרופ' חגי לוין, ראש איגוד רופאי בריאות הציבור; ד"ר דורית ניצן, בכירה בארגון הבריאות העולמי; פרופ' גליה רהב, מנהלת המחלקה למחלות זיהומיות בבית החולים שיבא ופרופ' שוקי שמר, יו"ר אסותא. הדוח הוגש לפרופ' נחמן אש, פרויקטור הקורונה, אשר גם נטל חלק בדיונים.