קופ"ח מכבי מזהירה מחיסול הביטוחים המשלימים

במכבי שירותי בריאות, קופת החולים השנייה בגודלה בראשות המנכ"ל רן סער, לא מהססים לדבר השבוע במונחים של פאניקה ובהלה בעקבות ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן, לפחות בתחום ביטוחי הבריאות. בימים האחרונים העבירו בקופה מסרים לאנשי אגף התקציבים באוצר, לפיהם במכבי שוקלים לבטל את הביטוחים המשלימים אם המלצות הוועדה יהפכו למסקנות מחייבות. בקופה סבורים כי ההמלצות עלולות לחסל את הביטוחים האלה, ועל כן ייתכן שהקופה צריכה לחסל אותם בעצמה עוד קודם.

"אנחנו מבועתים", אומרים בכירי מכבי בשיחות סגורות, בנימה שלא נשמעה אפילו בשנת 2007, אז החליטו משרדי הבריאות והאוצר להוציא מחזקת הביטוחים המשלימים את המרכיב של תרופות מצילות ומאריכות חיים - מהלך שהפך במהרה לבוננזה עבור חברות וסוכני הביטוח. היום, 7 שנים אחרי, המרכיב הזה עשוי לשמש כסוכריה שתרכך את ההתנגדות של קופות החולים לצעד הרגולטורי הגדול בשוק הביטוח (עוד נגיע לזה בהמשך).

אי אפשר לדבר על תחרות בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים לפוליסות של חברות הביטוח, כל זמן שהגופים האלה פועלים במסגרת של כללי משחק שונים לחלוטין - זו אולי השורה התחתונה בטענה של מכבי. הרעיון לחייב את הקופות ואת חברות הביטוח להשיק רובד ביטוחי בסיסי ואחיד עם כללים זהים נשמע יפה מאוד בכותרת, מסבירים ראשי הקופה, אבל המציאות מורכבת בהרבה.

ראשית, שינוי מבנה הביטוחים המשלימים יחייב את קופות החולים לצרף מחדש מיליוני מבוטחים, והמשמעות של הדבר היא יציאה למרוץ שיווקי בעשרות מיליוני שקלים שאין לאף קופה. למעשה, בזמן שחברות הביטוח נהנות מרווחי עתק וכך נראים גם הקמפיינים שלהן, תקציב השיווק של קופות החולים מוגבל על פי חוק. רק בשנה החולפת מכבי נקנסה על ידי משרד הבריאות משום שחרגה מהתקציב והוציאה 20 מיליון שקל ב-2013, בעיקר לצורך השקת הביטוח המשלים "שלי". העונש: תקציב השיווק של הקופה ל-2014 עומד על אפס שקלים.

"יכולנו להציע את אותם שירותים בתחום השיניים בחצי מהפרמיה החודשית אם היו נותנים לנו לייקר את 'מגן זהב' ולהחיל את השינוי על כולם בלי לעסוק בגיוס מחדש, אבל במשרד הבריאות סירבו וחייבו אותנו להשיק רובד נוסף שאילץ אותנו להשקי ע המון בשיווק, כולל בחירת פרזנטור כמו אדיר מילר", מספר אחד הגורמים. "השקעה בשיווק משפיעה באופן ישיר על החישוב האקטוארי ועל מחיר הפרמיה, וזה בדיוק מה שיקרה אם ההמלצות של ועדת גרמן ייושמו - הביטוחים המשלימים רק יהפכו יקרים יותר", הוא מוסיף.

אבל זה לא רק תקציבי השיווק. למכבי, כמו גם ליתר הקופות, אין ספק כי חברות הביטוח יידעו "לדלג" בקלות מעל משוכת איסור החיתום (החרגת מבוטחים) מהפוליסה הבסיסית, ולשמור לעצמן בעיקר את הצעירים והבריאים. "גם מי שיתעניין בפוליסה הבסיסית ימצא את עצמו מהר מאוד מקבל הצעה לפוליסה רחבה ויקרה מעט יותר, בין היתר בעזרת שיטות ההפחדה של סוכני הביטוח, ובפוליסות האלה כבר יש חיתום רפואי. תוך כדי השיחות כבר יהיו לסוכנים מספיק פרטים כדי לדעת אם לשווק את הפוליסה או להמליץ לאותו אדם להישאר בביטוח המשלים, בטח אם הוא קשיש או חולה", טוען אחד הגורמים.

ככלל, הביטוחים המשלימים של קופות החולים כוללים כיום תרופות וטכנולוגיות שאינן מצויות בסל הבריאות הממלכתי, כל זמן שהן אינן מוגדרות כמצילות או מאריכות חיים. במכבי טוענים כי מדובר בעשרות אלפי מבוטחים שנהנים כיום מתרופות יקרות ששום משק בית לא יכול לממן ללא ביטוח, ומן הסתם חברות הביטוח המסחריות לא "יתנדבו" לצרף אליהן את המבוטחים האלה.

מעשה בבוננזה

הבטחנו להגיע אל התרופות שמצילות חיים. ההגדרה הזו, איך נאמר בעדינות, קצת מוגזמת ברוב רובם של המקרים (הסל הממלכתי כבר מזמן כולל את כל התרופות שמצילות חיים), אבל זה לא הפריע לחברות הביטוח להפוך את התרופות האלה למקור פנטסטי לגיוס מבוטחים חדשים. הרי אם מחלה חשוכת מרפא היא דבר מפחיד, תארו לכם כמה מפחיד זה מחלה שיש לה תרופה אבל שאין לכם כסף לשלם עליה.

בשנת 2007, אחרי מספר שנים שבהן המדינה לא הוסיפה כמעט שקל שחוק אחד לתקציב סל התרופות והטכנולוגיות, כשחולי סרטן המעי הגס שבתו רעב כי לא אישרו להם את תרופות הארביטוקס והאווסטין, הגיעו קופות החולים כללית ומכבי עם בשורה: כיסוי לתרופות שאינן בסל הממלכתי במסגרת הביטוח המשלים. מכבי שדרגה למעשה את הרובד 'מגן זהב' תוך ייקור סמלי של הפרמיה החודשית, ואילו הכללית השיקה רובד נוסף (פלטינום), שהפך יקר יותר בעיקר בשל מרכיבים שיווקיים כמו רפואה משלימה וקוסמטית.

אלא, שבתוך חודשים ספורים, אגף התקציבים באוצר הצליח לשכנע את שר הבריאות דאז יעקב בן-יזרי, להוציא את מרכיב התרופות מהביטוחים המשלימים. האוצר זכה באותה תקופה לקואליציה מפתיעה בדמות חברי כנסת כמו חיים אורון ושלי יחימוביץ', אליהם הצטרף סמנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' גבי בן נון. מולו, אגב, התייצב סמנכ"ל אחר, המפקח דאז על קופות החולים, עו"ד יואל ליפשיץ, שנעמד על רגליו האחוריות נגד המהלך ואף פרסם מאמר בעיתון "הארץ" בו טען כי שרי האוצר והבריאות פוגעים בחולים.

הקואליציה הזו נשענה על הבטחה חסרת תקדים שגם קוימה למען האמת: תוספת של 1.3 מיליארד שקל לתקציב סל התרופות, שבינתיים גדל בעוד מיליארד שקל. מכבי והכללית עשו שירות גדול לעם בכך שהזכירו למדינה את תפקידה כמי שמחויבת לבריאות תושביה, אולם בקיץ 2007 השירותהזה הסתיים.

למה הפתיח הארוך הזה? חוץ מהפרט השולי ולפיו מקורבו של בן-יזרי ומועמדו באותם ימים לתפקיד מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר אודי פרישמן, היה ועודנו יועץ ללשכת סוכני הביטוח (ראו הרחבה), הרי שסוגיית התרופות נמצאת כיום על השולחן של ועדת גרמן. תת-הוועדה לענייני ביטוחי בריאות בראשות ד"ר שלומי פריזט, בוחנת את האפשרות לאפשר מחדש לקופות החולים לשלב את מרכיב התרופות בתוך הביטוחים המשלימים. רק בצורה הזו, כך על פי המצדדים, הקופות באמת יוכלו להתחרות בחברות הביטוח.

קופות החולים הוכיחו בעבר שעלות מרכיב התרופות בתוך הביטוח המשלים היא כמה שקלים בודדים בלבד, וכי זהו בדיוק הערך המוסף של ביטוח משלים על פני חברה מסחרית: בסופו של יום הוא צריך להיות מאוזן תקציבית, בלי להציג רווחים ובלי לשלם משכורות עתק למנהלים. מבחינת מכבי, החזרת מרכיב התרופות בצד תקצוב ממשלתי לצורך שיווק הביטוחים המשלימים החדשים, הם שניים מהתנאים המרכזיים שיכולים להביא את הקופה לתמוך ברפורמה המדוברת. למכבי יש עוד תנאי אחד, וקוראים לו "שיבוב". המילה המוזרה הזו מתייחסת לסיטואציה שבה מבוטח מחזיק בפוליסות ביטוח בריאות של שתי חברות מסחריות או יותר, וכאשר הוא תובע חברה אחת כדי לשלם לצורך העניין עבור ניתוח, חברות הביטוח מתקשרות ביניהן ונושאות יחדיו בעלויות.

למה שחברה אחת תישא חלק מהעלות של חברה אחרת אף שהיא לא נתבעה? כי בפעם הבאה זו עשויה להיות היא. בכל מקרה, עד היום הביטוחים המשלימים של קופות החולים לא לקחו חלק באידיליית השיבוב הזו. אדרבא, ברוב המקרים חברות הביטוח עודדו את המבוטחים קודם לתבוע את הביטוח המשלים, והן נשאו רק בפיצוי על ההשתתפות העצמית.

כעת דורשים במכבי לאפשר לקופות החולים לדרוש מחברות הביטוח להשתתף במימון העלויות הרפואיות במקרה שבו מבוטח תובע את הביטוח המשלים ובידו גם פוליסת ביטוח של חברה מסחרית. צעד כזה יפחית לטענת הקופה את ההוצאות של הביטוח המשלים בעשרות אחוזים, ויאפשר לקופות להתחרות בחברות המסחריות באמצעות אותם כללי משחק - לפחות בהיבט הזה.

יותר מכל, במכבי זועמים על כך שחדשות לבקרים אפשר לקרוא בעיתונות על עוד המלצות של ועדת גרמן הקשורות בקופות החולים, בשעה שבתי החולים מוזכרים רק כמי שאמורים ליהנות מהרפורמות השונות בלי לייעל את שיטות העבודה שלהם. זאת, אף שדוח מיוחד של ארגון ה-OECD על מערכת הבריאות הישראלית שיבח את קופות החולים וביקר את בתי החולים, בעיקר בסוגיית תנאי האשפוז.

עיקר הזעם מופנה לאחת ההמלצות המסתמנות של הוועדה, ולפיה קופות החולים יתוגמלו או ייקנסו על פי מודל של 'קנס ופרס', שתכליתו קיצור התורים בבתי החולים. הרעיון הוא לתגמל קופות שיציגו שיעור גבוה של פרוצדורות רפואיות שנעשו באמצעות הסל הממלכתי, ולקנוס קופות שיציגו שיעור גבוה של פרוצדורות באמצעות ביטוח משלים ובית חולים פרטי.

"במה אנחנו אשמים אם מבוטח שלנו פונה לרפואה פרטית בגלל שתור לניתוח כפתורים עבור הילד שלו עומד על 9 חודשים באזור המרכז או כמה שנים באזור הדרום? למה לקנוס אותנו במקום לקנוס את בית החולים?", שואל גורם בקופה. לדברי גורם אחר, משרד הבריאות דווקא העלה לאחרונה משמעותית את העלות של ניתוחים מסוימים כך שלבתי החולים הציבוריים לא יהיה עוד תמריץ להאריך את התורים, אולם למרות זאת התורים ארוכים בשל תמריץ לבצע ניתוחים אחרים ובשל חוסר יעילות כללית שמאפיינת את המערכת הזו.

"אתה יודע למה באסותא, שכל כך אוהבים להשמיץ (ביה"ח הפרטי אסותא נמצא בבעלות מלאה של מכבי - ש.נ), מבצעים ניתוח כפתורים בעלות נמוכה יותר וללא תורים ארוכים? כי אם תגיע לשם תראה עשרה ילדים מחוץ לחדר הניתוח וככה זה קורה כל יום. זו יעילות. אז במקום להשמיץ וליי חל שייסגרו את אסותא - שילמדו ממנו קצת", אומר אחד מבכירי הקופה.

לדברי ראשי מכבי, בשעה שחברי ועדת גרמן מזהירים מפני גידול בהוצאה הלאומית לבריאות בדגש על ההוצאה הפרטית, הרי שהבעיה הגדולה של מערכת הבריאות היא הוצאה ציבורית נמוכה מדי, שדוחפת באופן טבעי אל הרפואה הפרטית. לראשי מכבי אין ספק מדוע ועדת גרמן לא כופה על בתי החולים עמידה ביעדים כמו קיצור משמעותי בתורים תוך עבודה במשמרות אחר הצהריים: משרד הבריאות, בראשות השרה יעל גרמן שגם עומדת בראש הוועדה שקרויה על שמה, מחזיק בבעלותו 11 בתי חולים כלליים-ממשלתיים. ביקורת על בתי החולים זו ביקורת עצמית במקרה הזה, ולכן הרבה יותר קל להציג רפורמות שעוסקות בקופות החולים, הם טוענים. ניתוק בתי החולים הממשלתיים ממשרד הבריאות הוא ההמלצה הראשונה שפרסמה ועדת גרמן, וזו גם ההמלצה היחידה לפי שעה שראשי מכבי מוכנים לחתום עליה.

ממשרד הבריאות נמסר כי "מטבע הדברים, מטפלת הוועדה בנושאי ליבה של מערכת הבריאות, שהם רחבים הרבה יותר מהתמונה החלקית בלבד, שפורסמה עד כה. כשתסיים הוועדה את עבודתה, יתגלה בלאו הכי שחלק מהטענות אינן רלוונטיות, ולגבי אחרות - אפשר יהיה להגיב בצורה מושכלת".

ייעץ לסוכני הביטוח, לחש על אוזנו של השר

כשבכירי מערכת הבריאות נזכרים בימים הסוערים של 2007, אז החליטו משרדי האוצר והבריאות לאסור על קופות החולים לכלול כיסוי לתרופות מצילות ומאריכות חיים במסגרת הביטוחים המשלימים חודשים ספורים בלבד אחרי שהרגולטור אישר בעצמו את השיווק הזה, הם לא יכולים שלא להזכיר את ד"ר פרישמן. אודי פרישמן. האחרון שימש אז וגם היום כיועץ של לשכת סוכני הביטוח, ובמקביל נחשב באותה תקופה ממש למי שלוחש על אוזנו של שר הבריאות דאז יעקב בן-יזרי, ואף היה למועמדו הרשמי והיחיד לתפקיד מנכ"ל משרד הבריאות.

המינוי הזה לא יצא בסוף אל הפועל בשל חוות דעת משפטית של משרד הבריאות ונציבות שירות המדינה, שחשפה פרטים בעייתיים לכאורה בעברו של פרישמן. על פי אותה חוות דעת, פרישמן דיווח כי התמחה כ-6 חודשים באיכילוב במהלך שנות התשעים, למרות שהיה שם חודשיים בלבד ועבד במקביל בבית החולים אסותא בת"א. פרישמן הכחיש לחלוטין את הדברים, אולם החליט לפרוש לבסוף ממועמדתו, עוד לפני שהנציב דאז, שמואל הולנדר, פסק בעניינו.

בינואר 2007 חשף "גלובס" כי פרישמן ניסה כמה חודשים מוקדם יותר למנוע ממשרד הבריאות לאשר לקופ"ח כללית לשווק כיסוי לתרופות מצילות חיים. פרישמן נפגש בעניין עם מי ששימש אז כמפקח על קופות החולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ, שהעיד בשיחה עם העיתון: "הוא ניסה לטעון כי הפרמיה על מרכיב התרופות תעמוד על 15 שקל, אך עובדה שהיא עומדת היום על 3 שקלים בלבד. החשש הגדול של פרישמן הוא פגיעה בסוכני הביטוח". פרישמן מצדו אמר באותם ימים בראיון ל"גלובס": "לקוחותיה של מכבי עשירים, ובכל מקרה יכולים לרכוש ביטוח בריאות פרטי. כעת, הקופה מורידה להם את המוטיבציה לעשות כן ובכך מכבי מגדילה את הנטל על סל הבריאות הממלכתי ועל המדינה - כך שמבוטחיה בעלי הביטוח הפרטי יתבעו יותר את המדינה בגין אירועים רפואיים ופחות את הסקטור הפרטי. אני חושב שצריך לעודד אוכלוסיות עשירות לרכוש ביטוחים פרטיים, אולי באמצעות הטבות מס".

בשיחה עם "גלובס" דוחה פרישמן את הטענה כי העמדות שלו אז וגם היום קשורות לעובדה שהוא מייעץ ללשכת סוכני הביטוח: "זה שטויות, כמה אפשר להגיד את השטויות האלה שאני מייצג את האינטרס של סוכני הביטוח? מי שאומרים את זה הם אנשים אומללים, צרי אופק ומלאי קנאה. מה שמעניין אותי כשמדברים על רפואה ברמת המאקרו זה שלושה סוכני ביטוח? זה מגוחך ומטופש. מה שמעניין אותי כאזרח ישראלי שלא נושא שום תפקיד ציבורי זה העניין של אזרחי ישראל. עד שלא נשכיל להבין שצריכים לעשות הפרדה מלאה בין רפואה ציבורית לרפואה פרטית - לא נצליח להבריא את מצבה של המערכת ונמשיך לייצר חוסר שוויון בחסות חוק ביטוח ממלכתי.

"ביטוח משלים הוא שעטנז, ישראבלוף שהמדינה יצרה כדי לגבות עוד כסף מהציבור. גם עכשיו בוועדת גרמן מנסים לבנות שעטנזים כאלה ואחרים רק כי לאף אחד אין את האומץ להגיד - המדינה לוקחת עליה את האחריות לבריאות. עד שלא יקום שר בריאות מספיק אמיץ וחזק עם אומץ להגיד את זה, נמשיך לשחק מחבואים עם עצמנו".

 עיקרי הרפורמה