חרדתך חשובה לנו, אנא המתן: דוח המבקר מצביע על כשלים בטיפול בנפגעי החרדה בשעת חירום

על רקע האירועים הביטחוניים המתרחשים בימים אלה, בדוח מבקר המדינה נכלל חלק מיוחד שעוסק במענה הרשויות לטיפול בנפגעי חרדה בשעת חירום. המחקר, שנערך בין מאי לנובמבר 2020, פורסם כעת בשל הרלוונטיות שלו.

נפגעי חרדה מוגדרים בדוח כאנשים שנכחו באירוע טראומטי שבו הם חשו סכנה ממשית, והם מגיבים באופן נפשי ופיזי לאותו אירוע. לנפגעי חרדה יש סיכון לפיתוח תגובה פוסט-טראומטית לאירוע, שעלולה להוות נכות נפשית לכל החיים. ניתן להפחית את הסיכון הזה באמצעות טיפול במועד.

אולם על-פי הדוח, אין אסטרטגיה ברורה היום לטיפול בנפגעי החרדה. אחד הנדבכים המשמעותיים של הטיפול אמור להיות רשת של מרכזי חוסן. אולם מספר מרכזי החוסן, הפרישה שלהם, התקציב שלהם וכוח-האדם הזמינים להם הם משמעותית פחות מן הדרוש, ועולה החשש כי בעת הצורך - כמו עכשיו - הם לא יוכלו למלא את תפקידם.

ישראל היא אחת המדינות הראשונות בעולם בהן הוכר הצורך בטיפול באזרחים נפגעי אירועים ביטחוניים (בנוסף לטיפול בחיילים). חלק מן המטפלים בתחום הפכו למומחים בעלי שם עולמי, שאף יצרו מודלים לטיפול בנפגעים והכשרת מטפלים. מדינות רבות פנו לישראל בעתות חירום ואסונות אזרחיים משלהם, לארגונים ההתנדבותיים והממשלתיים הישראליים העוסקים בנושא, ואלה נענו ועזרו להם. אך לא בטוח שכל מה שלימדנו את העולם, הצלחנו ליישם בבית.

ב-2016-2017 הוביל משרד ראש הממשלה מיזמי שולחן עגול בנושא "מתחברים לחוסן בחירום", בהם השתתפו 500 איש לאורך 22 מפגשים. בפברואר 2018 גובש נוסח הצעה להחלטת ממשלה על-פי תוצרי השולחן העגול, אולם אפילו פיילוט לתוכנית לא בוצע, משום שההחלטה לא אושרה. ב-2019 נערך מכרז לבחירת פרויקטור בנושא, ואף נבחר בעל תפקיד כזה, אך בסופו של דבר ההצעה מעולם לא הובאה לדיון בממשלה, והנושא לא קודם.

משרד ראש הממשלה מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה ממרץ 2021 כי בשל מחלוקות וחוסר בהירות בחלוקת הסמכויות בין רח"ל (רשות החירום הלאומית) לבין פיקוד העורף, לא ניתן היה ליישם את הסיכום. (דיון בקיצוץ הסמכויות של רח"ל לטובת פיקוד העורף והביקורת שניתנה על כך, ניתן למצוא בכתבת "המשרוקית" של גלובס כאן).

גורמים נוספים לעיכוב ההחלטה, על-פי משרד ראש הממשלה, היו המציאות הפוליטית, קיומה של ממשלת מעבר והתפטרותו של ראש רח"ל. התקציב שהובטח לפרויקט לא נשמר, ומאחר שבשנת 2020 פעלה הממשלה ללא תקציב, לא היה אפשר ליישם את הסיכום.

משרד ראש הממשלה מסר כי "רוח" ההחלטות כבר יושמה בחלק מהרשויות המקומיות, אך אכן כדאי לפעול להדבקה פורמלית של ההמלצות.

אחת מאבני הבניין של תוכנית החוסן היא הקמת מרכזי חוסן, אשר בשגרה אמורים ללמד את הציבור להיערך נפשית ופרקטית למצבי החירום, ובימי חירום ביטחוני, להיענות לפניות הנפגעים. המרכזים מופעלים ביישובי עוטף עזה, דרום הארץ ויהודה ושומרון. מרכז נוסף היה אמור להיבנות בנתיבות. משרד ראש הממשלה מסר כי ביקש להסדיר את בניית המרכז בנתיבות במסגרת דיוני התקציב לשנת 2020, אולם בהיעדר תקציב מדינה, לא הוקצה תקציב לנושא.

ועדת היגוי בין-משרדית שהתכנסה החל מינואר 2019, נועדה לדון בהקמה של מרכזי חוסן באזורים נוספים. גובשה תוכנית, ונקבעו לוחות זמנים לביצועה. התוכנית הגיעה עד שלב מפגשי החשיבה וכתיבת מסמך מצע למדיניות, אך שם נתקעה. כרגע אין אסטרטגיה לאומית לפריסה של מרכזי חוסן נוספים והפעלתם. הוקמו - שלא על-פי תוכנית אסטרטגית וללא סנכרון בין הגורמים שהיו אמורים לעבוד יחד על התוכנית - משרד חוסן אחד בגולן במימון משרד הרווחה ושני מרכזים בגליל במימון משרד הביטחון.

משרד הבריאות ציין בתשובתו למשרד מבקר המדינה ממרץ 2021 כי הוא ביקש שתתקבל החלטת ממשלה בנושא פריסה ארצית של מרכזי החוסן, אולם משרד האוצר התנגד לתקצוב מרכזי חוסן נוספים. עוד ציין המשרד כי בכוונת ועדת ההיגוי העליונה להציג את המתווה לפריסה ארצית של מרכזי החוסן למשרד ראש הממשלה, שהוא האמון על העלאת החלטת ממשלה בנושא לדיון.

תוכנית נוספת שמטרתה הייתה לחזק את החוסן החברתי בחירום, גם היא פותחה בהשקעה רבה אך לא הגיעה למימוש נכון למועד סיום התחקיר לדוח, סוף 2020.

מקור התקציב של מרכזי החוסן הוא מספר רב של משרדי ממשלה, ביניהן הבריאות, האוצר, הרווחה, משרד ראש הממשלה, המשרד לפיתוח הפריפריה, הנגב והגליל, המשרד לשוויון חברתי ומשרד העלייה והקליטה. זו אינה הקצאה קבועה, ובכל שנה על מרכזי החוסן לנהל משא-ומתן מחודש על התקציב שלהם, מול משרדים שלפעמים מעוניינים לצמצם את השתתפותם. התנהלות זו מעוררת חוסר ודאות בניהולם התקציבי של מרכזי החוסן ומביאה לקשיים בתפעולם, לעתים עד כדי חשש מפני סגירתם.

במאי 2019 פנו ראשי הרשויות בעוטף עזה לראש הממשלה ולשר האוצר וביקשו מהם לעגן את תקציב הפעלת מרכזי החוסן בבסיס התקציב של משרדי הממשלה. גם ועדת ההיגוי העליונה החליטה במאי 2019 כי תפעל להכין הצעת מחליטים בעניין בספטמבר 2019, ובד-בבד תנסה לקדם את הכנסת תקציב מרכזי החוסן לבסיס התקציב של המשרדים. זה לא קרה.

בתהליך שיתוף הציבור הסתבר כי ישנה שביעות-רצון גבוהה מן הטיפול במרכזי החוסן, אך בתקופות שיא מורגש המחסור בכוח-אדם. גם בתקופות שגרה, הגבלת מספר המפגשים אינה מספקת מענה טיפולי לאורך זמן.

קיים מחזור במטפלים דוברי שפות שונות ובעיקר רוסית, וספציפית בפסיכיאטרים דוברי השפה. משרד הבריאות ומשרד העלייה והקליטה אמרו כי ישנו מחסור באנשי טיפול דוברי שפות בכל הארץ, וכי נעשה מאמץ לקלוט אותם ולהכשירם. נקודת אור היא כי המרכזים כן פעלו בשנה האחרונה לקדם את הנגישות של מרכזי החוסן לקהילה הותיקה.

דוח קודם בנושא משנת 2015 הצביע על היעדר מענה מתאים ומועיל לנפגעי חרדה מהחברה הבדואית. על הרקע הזה הוקמו מרכזי חוסן בבאר שבע וברהט, הפונים ספציפית לאוכלוסייה זו. גם שביעות-הרצון ממרכזים אלה נראית גבוהה, אם כי נמסר על-ידי הציבור כי הם אינם מספקים פתרון לטווח רחוק.

הרפורמה בבריאות הנפש מעבירה בהדרגה בשנים האחרונות את הטיפול בבריאות הנפש של אזרחי ישראל מן הממשלה לקופות החולים. ב-2016 הוחלט להעביר לקופת החולים גם את שירותי בריאות הנפש בחירום, וזאת על רקע הקשיים בהם נתקלו משרד הבריאות והרשויות המקומיות במתן השירותים הללו שלא דרך תשתית קופות החולים.

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות החליף 75 תחנות "מת"נ" לטיפול נפשי בחירום על-ידי הרשויות המקומיות, ב-50 מרפאות בריאות הנפש של קופות החולים שהיו אמורות לתת מענה מיד אחרי הטיפול בשטח. בפועל נפרשו מרפאות רק ב-30 מתוך 257 רשויות מקומיות, ואין תיאום בין מספר התושבים ברשויות השונות לבין מספר המרפאות. מכאן שצומצמה הנגישות למרפאות עבור תושבים רבים.

משרד הבריאות מסר בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי נוסף על 50 המרפאות לבריאות הנפש המפורטות בחוזר המנכ"ל, בשעת חירום יהיה מענה טיפולי לנפגעי חרדה גם באמצעות המרפאות המתגברות של משרד הבריאות ומרכזי החוסן. המשרד ציין כי עם זאת, כבכל שנה, יתקיים דיון עם קופות החולים לבדיקת אפשרות לתוספת מרפאות בריאות הנפש בשעת חירום.

בכל קופות החולים ניכר מחסור בכוח-אדם לטיפול בבריאות הנפש בשגרה - בפסיכיאטרים ובפסיכותרפיסטים - שיתבטא ביתר שאת בשעת חירום - כמו עכשיו. במכבי צפוי מחסור בפסיכיאטרים לילדים ונוער, במאוחדת חסרים פסיכיאטרים למבוגרים ובכללית - פסיכולוגים ועובדים סוציאליים. בתהליך שיתוף הציבור שערך משרד המבקר, סופר על אדם שקיבל תור לטיפול בטראומה על רקע מצב חירום, רק אחרי שלושה חודשים.

המבקר ציין עוד כי רוב המרפאות אינן ממוגנות, ולכן עוד יותר קשה יהיה לתת מענה בשעת חירום. בניגוד להחלטת משרד הבריאות מ-2018, קופות החולים לא העבירו למשרד הבריאות רשימה של מרפאות נפש הדורשות מיגון באזור עוטף עזה. קופת חולים כללית ענתה כי לא העבירה רשימה כזו משום שממילא היא קצרה בכוח-אדם, ואין לה אפשרות להפעיל בשעת חירום מרפאות נוספות באזורים עבורם הוגדר הכרח במיגון. קופת החולים מכבי ציינה כי אין לה מרפאות לבריאות הנפש בטווח של 20 קילומטר מהגבול.

משרד הבריאות ערך סקר נוסף למיפוי מצב מיגון המרפאות 20 קילומטר מהגבול הצפוני. ערב משבר הקורונה, הפרויקט לא התקדם, ולא מוגנו מרפאות נוספות. משרד הבריאות ציין בתשובתו למשרד מבקר המדינה כי המשרד "מתוקצב בחסר עבור מיגון מבני רפואה", לא רק בתחום בריאות הנפש, וכי הוא הצביע על המחסור בתקציב המיגון לפני משרד האוצר.

גורם נוסף שאחראי על טיפול בנפגעי האירועים הוא השירות הפסיכולוגי החינוכי (שפ"ח) במשרד החינוך. אולם דווקא בעוטך עזה, קשה לאייש את תקני הפסיכולוגים בשפ"ח. למשל, בשדרות מאוישים רק מחצית מהתקנים, הדלים ממילא (8.6 תקנים). המבקר ממליץ לכתוב תוכנית עידוד לפסיכולוגים שישרתו במרכזי החוסן בדרום.

סוגיה נוספת שעלתה היא בחינות הבגרות בעוטף עזה והמספר הגדול של בקשות לוועדות חריגים על רקע עומס נפשי. משרד החינוך לא הכין עדיין מתווה כולל לנושא, שעשוי לכלול אפשרות לקבל את התושבים הללו למוסדות אקדמאים בתנאים מיוחדים, על רקע הטראומה המתמשכת באזור.